Page 112 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 112

    e-Posters
SESSION 1
       P12
         ΘΡΟΜΒΟΕΛΑΣΤΟΜΕΤΡΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΑΠΟ ΗΠΑΡΙΝΗ (HIT)
Δημήτρης Μπλιάμπλιας1, Κωσταντίνος Τιγκιρόπουλος1, Γεώργιος Αναγνώστου2 , Δημήτριος Πίνας2, Πολυξένη Ζωγραφίδου2, Μαρία Τσιότσιου2, Αθανάσιος Μητσοκάπας2, Ευαγγελία Γκουτζιομήτρου3 Αναισθησιολογικό Τμήμα, Αγγειοχειρουργικό Τμήμα, Γενικό νοσοκομείο Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου».
1 Επιμελητής
2 Ειδικευόμενος
3 Διευθυντής
     Σκοπός: Η θρομβοπενία από ηπαρίνη είναι μια σπάνια παρενέργεια σε ασθενείς που έλαβαν μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη συχνότερα (επεμβάσεις με εξωσωματική κυκλοφορία) και σε αυτούς που θεραπεύονται με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, αρκετά σπανιότερα. Παρακάτω περιγράφεται η κλινική πορεία ενός ασθενούς με σύνδρομο HIT(Heparin Induced Thrombocytopenia) επιπλεγμένη με εμβολικά φαινόμενα σε τουλάχιστον 2 αγγειακές κοίτες, με έμφαση στα διεγχειρητικά θρομβοελαστομετρικά ευρήματα.
Παρουσίαση περιστατικού: Ένας/Μία μεσήλικας ασθενής προσήλθε στο νοσοκομείο λόγο οπισθιστερνικού άλγους. Διαγνώστηκε με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με κατασπάσεις του ST στις απαγωγές II,III, aVF. Δεκαπέντε ημέρες πριν, είχε υποβληθεί σε αποκατάσταση κατάγματος κνήμης μετά από τροχαίο ατύχημα και ήταν υπό θεραπεία με τινζαπαρίνη σε προφυλακτική δόση. Οι εργαστηριακές εξετάσεις εκτός των άλλων έδειξαν εκσεσημασμένη μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων. Τέθηκε η υποψία του συνδρόμου HIT λόγο της χρονικής συσχέτισης με την χρήση της ενέσιμης ηπαρίνης και της μεγάλη πτώση των αιμοπεταλίων (4Τς κλίμακα 6 έως 8) και ζητήθηκε αιματολογική συμβουλή. Έγινε έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με φονταπαρίνουξ 7.5 mg χ1. Λαμβάνοντας υπόψη και τα σημεία ισχαιμίας που παρουσίαζε στο χειρουργημένο δεξιό κάτω άκρο που ήταν εξ αρχής εμφανή κατά την κλινική εξέταση, ζητήθηκε αξονική αγγειογραφία που ανέδειξε θρόμβο στην κοιλιακή αορτή. Την 8η μέρα νοσηλείας ο ασθενής υποβλήθηκε σε ακρωτηριασμό άνωθεν του γόνατος στο δεξιό σκέλος, λόγο της προϊούσας πορείας της ισχαιμίας αφού ο αριθμός των αιμοπεταλίων είχε ανακάμψει αλλά συνέχιζε να έχει ραβδομυόλυση και διαταραγμένη ηπατική βιολογία. Η πρώτη θρομβοελαστομετρική μελέτη στο χειρουργείο έδειξε Α5 FIBTEM 18 mm, CT EXTEM 132 sec, A5 EXTEM 44 mm, CT INTEM 122 sec. Επόμενη θρομβοελαστομετρική μελέτη κατέδειξε Α5 FIBTEM 16 mm, CT EXTEM 155 sec, A5 EXTEM 45 mm, CT INTEM 143 sec. Η πτώση της αιμοσφαιρίνης ήταν 3.5 mg/dl. Στο μεσοδιάστημα ο ασθενής μεταγγίστηκε με μία μονάδα συμπυκνωμένα ερυθρά και ένα ασκό αιμοπεταλίων. Η διεγχειρητική παρακολούθηση περιλάμβανε εκτός των άλλων την συνεχή μέτρηση της καρδιακής παροχής (CO) και της διακύμανσης του όγκου παλμού (SVV) στην προσπάθεια για στοχοκατευθυνόμενη χορήγηση υγρών και την αποφυγή οξείας νεφρικής βλάβης.
Συμπεράσματα: Η θρομβοπενία από ηπαρίνη είναι μια προθρομβοτική κατάσταση. Εμφανίζεται δέκα φορές συχνότερα σε ασθενείς που λαμβάνουν κλασσική ηπαρίνη από αυτούς που παίρνουν χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη. Είναι ανοσολογικής αρχής με ανάπτυξη IgG αντισωμάτων έναντι του συμπλόκου PF4-ηπαρίνης. Αυτό οδηγεί σε περαιτέρω ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και την παραγωγή θρομβίνης. Ο τύπος ΙΙ μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφικές εμβολές σε οποιαδήποτε αγγειακή κοίτη, όπως παραπάνω τόσο στις περιφερικές αρτηρίες όσο και στα στεφανιαία αγγεία. Η αντιπηκτική αγωγή των ασθενών μπορεί να γίνει με αργατρομπάνη ή μπιβαλιρουδίνη που είναι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης ή φονταπαρίνουξ που αυξάνει την ικανότητα της αντιθρομβίνης να απενεργοποιεί τον παράγοντα Xa (ATIII-mediated selective inhibition of Factor Xa). Η αντιπηκτική θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί για 3 μήνες στους ασθενείς με θρομβώσεις, με κουμαρινικά αντιπηκτικά όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων ανακάμψει συνήθως πάνω από 150.000 χ 109 / L. O ρόλος της θρομβοελαστομετρίας μπορεί να είναι παραπλανητικός, γιατί στον παραπάνω ασθενή με σοβαρή αιμορραγική διάθεση διεγχειρητικά παρά την παράταση του χρόνου πήξης στο EXTEM απαγορεύεται η χρήση συμπυκνωμάτων προθρομβίνης (PCCs).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Heparin-Induced Thrombocytopenia. A Comprehensive Clinical Review. Benjamin S. Salter et al. JACC vol. 67, NO. 21, 2016.
 112
    




















































































   110   111   112   113   114