Page 12 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 12

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 4
ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΑΕΙΒΕ)
To shock στα παιδιά αντιπροσωπεύει μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση ιστικής υποάρδευσης η οποία πρέπει να αναγνωρισθεί και να αντιμετωπισθεί έγκαιρα. Απαιτείται υψηλός δείκτης κλινικής υποψίας για την αναγνώριση του αντιρροπούμενου shock, πριν την ανάπτυξη της υπότασης, με τη βοήθεια ειδικών εργαλείων ανίχνευσης που θα πρέπει να διαθέτει κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα, και οδηγό την χαρακτηριστική κλινική τριάδα «πυρετός ή υποθερμία, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης και ζεστά λόγω περιφερικής αγγειοδιαστολής (warm shock) ή ψυχρά λόγω περιφερικής αγγειοσύσπασης άκρα (cold shock)». Η ανάπτυξη της υπότασης σηματοδοτεί την μετάπτωση στο μη αντιρροπούμενο shock, ένα δυνητικά αναστρέψιμο στάδιο, πριν τη μετάβαση στο μη αναστρέψιμο shock, όπου, παρά την επίτευξη των αιμοδυναμικών στόχων, ο θάνατος είναι βέβαιος από πολυοργανική ανεπάρκεια. Θεμέλιος λίθος αντιμετώπισης του shock στα παιδιά είναι η γρήγορη εγκατάσταση αγγειακής πρόσβασης (ενδοφλέβιας ή ενδοοστικής), η μεγάλη χορήγηση υγρών σε επαναλαμβανόμενες εφάπαξ χορηγήσεις των 20 ml/kg κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, μέχρι και 60 ml/kg την πρώτη ώρα στο σηπτικό shock, και η έγκαιρη έναρξη ινοτρόπων, ακόμη και από περιφερική φλέβα, μέχρι τοποθέτησης κεντρικού φλεβικού καθετήρα1.
Η Αμερικανική Εταιρία Εντατικής Ιατρικής (SCCM) κατά καιρούς εκδίδει κατευθυντήριες οδηγίες για την σήψη και το σηπτικό shock σε ενήλικες και παιδιά. Η τελευταία αναθεώρηση του 2014 (έκδοση 2017) αναγνωρίζει ότι για την καλύτερη δυνατή έκβαση του σηπτικού shock στα παιδιά απαιτείται πολυδύναμη προσέγγιση με καλό συντονισμό μεταξύ οικογένειας, κοινότητας, προνοσοκομειακής φροντίδας, τμήματος επειγόντων νοσοκομείου και μονάδας εντατικής θεραπείας. Προτείνει την ανάπτυξη δεσμίδων μέτρων από κάθε νοσοκομείο τα οποία θα συμπεριλαμβάνουν τα παρακάτω2:
Δεσμίδα Μέτρων Αναγνώρισης
•Ανάπτυξη εργαλείου για την έγκαιρη αναγνώριση του shock (Σχήμα 1). •Eξέταση από ιατρό εντός 15 min με την ενεργοποίηση της αναγνώρισης. •Έναρξη αναζωογόνησης εντός 15 min από την επιβεβαίωση του ιατρού. Δεσμίδα Μέτρων Αναζωογόνησης
•Τοποθέτηση ενδοφλέβιας/ενδοοστικής οδού εντός 5 min.
•Χορήγηση του κατάλληλου όγκου υγρών εντός 30 min.
•Χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών εντός 60 min.
•Έναρξη ινοτρόπων (από περιφερική γραμμή επί ελλείψεως ΚΦΚ) σε shock που δεν ανταποκρίνεται στα υγρά εντός 60 min. Δεσμίδα Μέτρων Εντατικής
•Χρήση πολυεπίπεδου monitoring για την βέλτιστη χορήγηση υγρών, ινοτρόπων και αγγειοδραστικών φαρμάκων και ορμονών για την επίτευξη των αιμοδυναμικών στόχων.
•Επιβεβαίωση χορήγησης κατάλληλων αντιβιοτικών και ελέγχου της εστίας της λοίμωξης.
Δεσμίδα Μέτρων Παρακολούθησης
•Αξιολόγηση εφαρμογής των παραπάνω δεσμίδων μέτρων. •Αναγνώριση των εμποδίων/προβλημάτων εφαρμογής των μέτρων. •Σχεδιασμός επίλυσης αυτών.
Το σηπτικό shock είναι το τυπικό πολυπαραγοντικό μοντέλο shock, απαντάται συχνότερα στα βρέφη και συνοδεύεται από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα. Συνυπάρχει υποογκαιμία, απόλυτη (λόγω αυξημένων αναγκών από τον πυρετό, ελαττωμένης πρόσληψης από την ανορεξία, και αυξημένων απωλειών από τους εμέτους και τις διάρροιες), και σχετική (από την αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών και την διαφυγή υγρών στον διάμεσο χώρο που οδηγούν σε ελάττωση του δραστικού ενδοαγγειακού όγκου), καρδιογενές στοιχείο (λόγω ελαττωμένου προφορτίου της καρδιάς και άμεσης καρδιακατασταλτικής δράσης από τους λοιμογόνους παράγοντες και την συστηματική φλεγμονώδη απάντηση του οργανισμού), στοιχείο ανακατανομής (από τον διαταραγμένο τόνο των αγγείων) και διαχωριστικό στοιχείο shock (από την αδυναμία χρησιμοποίησης του οξυγόνου λόγω δυσλειτουργίας των μιτοχονδρίων).
To χαρακτηριστικό της αναζωογόνησης του σηπτικού shock είναι ότι χρειάζεται μεγάλη χορήγηση υγρών, κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, η οποία ξεκινά με ταχεία εφάπαξ χορήγηση 20 ml/kg σε 20 λεπτά, έως και 60 ml/kg την πρώτη ώρα που αθροιστικά στη διάρκεια του 24h θα ξεπεράσουν σε ορισμένες περιπτώσεις τα 200 ml/kg 2-3, 5. Εξίσου σημαντική με την χορήγηση υγρών είναι και η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος μέσα στην πρώτη ώρα της αναζωογόνησης.
Χρειάζεται ιδιαίτερη προσέγγιση και εμπειρία όταν γίνεται αναζωογόνηση με τόσο αυξημένο όγκο υγρών. Απαιτείται ετοιμότητα για καταστολή και διασωλήνωση της τραχείας όταν έχει ολοκληρωθεί η δεύτερη (40 ml/kg) και έχει ήδη ξεκινήσει η τρίτη εφάπαξ χορήγηση
       09
         ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΗΠΤΙΚΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΗΝ ΜΕΘ
Eλένη Βόλακλη1, Σδούγκα Μαρία2
1 Αναισθησιολόγος – Εντατικολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, ΜΕΘ ΠΑΙΔΩΝ, ΓΝΘ Ιπποκράτειο
2 Αναισθησιολόγος – Εντατικολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια ΜΕΘ ΠΑΙΔΩΝ, ΓΝΘ Ιπποκράτειο
    12
    










































































   10   11   12   13   14