Page 13 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 13

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 4
ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΑΕΙΒΕ)
υγρών (60 ml/kg). Η χορήγηση κατασταλτικών μέσω της αγγειοδιασταλτικής τους δράσης θα επιβαρύνει ακόμη περισσότερο την υποογκαιμία που συνυπάρχει, για τον λόγο αυτόν δεν θα πρέπει να επιχειρείται χωρίς να έχει επιτευχθεί επαρκής χορήγηση όγκου και ετοιμότητα χορήγησης ινοτρόπων φαρμάκων (έτοιμα και συνδεδεμένα στην αγγειακή οδό). Προτείνεται, ως ο πλέον αποτελεσματικός συνδυσμός για την διατήρηση αιμοδυναμικής σταθερότητας, η χορήγηση θειικής ατροπίνης/κεταμίνης και μυοχαλαρωτικών (σουκκινιλοχολίνη χλωριούχος ή επί αντένδειξης ροκουρόνιο)1. Σε κάθε διασωληνωμένο ασθενή που τίθεται σε μηχανικό αερισμό πρέπει απαραιτήτως να παρακολουθούνται συνεχώς το SPO2 και το τελοεκπνευστικό διοξείδιο ΕtCO2.
Τα ινότροπα/αγειοδραστικά φάρμακα πρέπει να ξεκινούν έγκαιρα, παράλληλα με την τρίτη εφάπαξ χορήγηση υγρών (πριν την διασωλήνωση). Σε ψυχρό shock (χαμηλή καρδιακή παροχή-ΚΠ, αυξημένες συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις-ΣΑΑ) τo φάρμακο εκλογής είναι η αδρεναλίνη ή η ντοπαμίνη, ενώ σε θερμό shock (φυσιολογική ή αυξημένη ΚΠ, ελαττωμένες ΣΑΑ) η νοραδρεναλίνη. Η περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενή θα συνεχιστεί στη μονάδα εντατικής θεραπείας σύμφωνα με τον προτεινόμενο αλγόριθμο. Για τα παιδιά που είναι υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη επινεφριδιακής ανεπάρκειας και βρίσκονται σε shock ανθεκτικό στις κατεχολαμίνες, ήδη από τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2002, αναφέρεται ότι έχει ένδειξη η χορήγηση υδροκορτιζόνης, σε πολύ υψηλή δόση shock, που είναι 25 φορές μεγαλύτερες από την δόση stress και υπολογίζεται στα 50 mg/kg/24h, σε συνεχή στάγδην έγχυση ή διακεκομένες δόσεις, μέχρι την αναστροφή του shock 2-3,5.
Monitoring: Στην περίπτωση shock ανθεκτικού στην χορήγηση υγρών, επειδή τα κλινικά κριτήρια ψυχρού/θερμού shock μπορεί να αποβούν αναξιόπιστα, συνιστάται η παρακολούθηση της άμεσης μέτρησης της ΑΠ και της ΚΦΠ. Η μη επεμβατική υπερηχοκαρδιογραφία έχει απόλυτη ένδειξη προς αποκλεισμό περικαρδιακών συλλογών, για την εκτίμησηση της καρδιακής συσταλτικότητας και για την εκτίμηση του ενδοαγγειακού όγκου.
Άμεση μέτρηση ΑΠ – Πίεση άρδευσης των ιστών: Όταν υπάρχει αδυναμία καθετηριασμού περιφερικών αρτηριών, απαιτείται κεντρικός καθετηριασμός της μηριαίας αρτηρίας (συνήθως 22Ga/8cm). Στόχος η διατήρηση ΜΑΠ μεγαλύτερη από το όριο που αποδίδεται ανάλογα με την ηλικία με τον τύπο ΜΑΠ=55+(ηλικίαx1,5). Επί παράλληλης παρουσίας ΚΦΚ έχει ένδειξη ο καθετηριασμός με τον καθετήρα του συστήματος Pulse index Contour Cardiac Output - PiCCO (ελάχιστο μέγεθος 3 F/8 cm για τα βρέφη) το οποίο προσφέρει πολλές περισσότερες πληροφορίες για την αιμοδυναμική κατάσταση των ασθενών. O στόχος είναι η καλύτερη παρακολούθηση της πίεσης άρδευσης των ιστών (ΠΑ), όπου ΠΑ=ΜΑΠ-ΚΦΚ ή ΜΑΠ-ΕΚΠ στην περίπτωση που υπάρχει τάση κοιλίας λόγω οιδήματος εντερικών ελίκων ή/και ασκιτικού υγρού.
ΚΦΠ: Πολλά έχουν κατά καιρούς για την καταλληλότητα ή όχι της ΚΦΠ ως δείκτη ενδοαγγειακού όγκου. Με το δεδομένο της δυσκολίας τοποθέτησης περισσότερου επεμβατικού αιμοδυναμικού monitoring στα παιδιά, η παρακολούθηση της ΚΦΠ ήταν και εξακολουθεί να είναι ένας δείκτης πιέσεων πλήρωσης, ο οποίος σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα στοιχεία από την κλινική εξέταση και το λοιπό monitoring παρέχει αξιόλογες πληροφορίες. Στα παιδιά, για αποφυγή μηχανικών επιπλοκών, η πρώτη θέση καθετηριασμού είναι η μηριαία φλέβα, επί απουσίας αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης η ΚΦΠ μετρούμενη στην κάτω κοίλη φλέβα κάτω από το διάφραγμα αντιστοιχεί σε μετρήσεις στην άνω κοίλη φλέβα. Ακόμη όμως και επί ερωτηματικών επί των μετρήσεων, η παρακολούθηση της πορείας των μεταβολών της και όχι αποκλειστικά των απόλυτων τιμών μπορεί να βοηθήσει τον κλινικό ιατρό στην λήψη αποφάσεων. Στην καθημερινή κλινική πρακτική η ΚΦΚ ιδανικά θα πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 12-16mmHg 3.
ScvO2: Για την λήψη σωστών τιμών το άκρο του καθετήρα θα πρέπει να βρίσκεται στην συμβολή της άνω ή κάτω κοίλης φλέβας με τον δεξιό κόλπο. Στόχος η διατήρηση ScvO2 > 70%2.
Καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας Swan-Ganz: Λόγω της επεμβατικότητάς του, σπανίως χρησιμοποιείται στην καθημερινή κλινική πρακτική. Όμως, η συμβολή του καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας ήταν καθοριστική στην μελέτη του σηπτικού shock στα παιδιά και αυτή που έθεσε τις βάσεις για τον διαχωρισμό του ψυχρού/θερμού shock. Μελέτη 50 παιδιών με σηπτικό shock ανθεκτικό στην χορήγηση υγρών και ντοπαμίνης βρήκε ότι η πλειονότητα (58%) είχε αιμοδυναμικό προφίλ χαμηλής ΚΠ/αυξημένων ΣΑΑ, και μόνο το 22% είχε προφίλ χαμηλής ΚΠ/χαμηλών ΣΑΑ. Η θνητότητα στη μελέτη αυτή ήταν 18%, σημαντικά χαμηλότερη από την θνητότητα του 1985 που ήταν 58%, κυρίως λόγω του γεγονότος ότι δεν είχε διαδοθεί ακόμη η χρήση της ενδοοστικής οδού που επιτρέπει την έγκαιρη επιθετική χορήγηση υγρών. Αργότερα, τα ευρήματα των διαφορετικών μοντέλων shock στα παιδιά επιβεβαιώθηκαν σε βρετανική μελέτη με την χρήση υπερήχων Doppler, όπου φάνηκε ότι τα παιδιά με σηπτικό shock λόγω πνευμονίας κοινότητας εμφάνιζαν χαμηλή ΚΠ/αυξημένες ΣΑΑ και είχαν χειρότερη έκβαση, ενώ τα παιδιά με ενδονοσοκομειακό σηπτικό shock λόγω βακτηριαιμίας ΚΦΚ εμφάνιζαν υψηλή ΚΠ/χαμηλές ΣΑΑ6.
PiCCO: Η χρήση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, όπως η μέτρηση της καρδιακής παροχής (και εν προκειμένου για τα παιδιά του καρδιακού δείκτη – ΚΔ=KΠ/επιφάνεια σώματος) μέσω της ανάλυσης της κυματομορφής της αρτηριακής πίεσης (Pulse index Contour Cardiac Output – PiCCO), κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος σε ενήλικες και παιδιά. Η εφαρμογή της μεθόδου επιτρέπει την παράλληλη εκτίμηση των δυναμικών δεικτών προφορτίου όπως της διακύμανσης του όγκου παλμού (Stroke Volume Variation - SVV), της διακύμανσης της πίεσης παλμού (Pulse Pressure Variation - PPV), του συνολικού τελοδιαστολικού όγκου της καρδιάς (Global End Diastolic Volume - GEDV), και του εξωαγγειακού ύδατος των πνευμόνων (Εxtra Vascular Lung Water – EVLW), για την καλύτερη εκτίμηση του ενδοαγειακού όγκου.
Πρόγνωση-Έκβαση: Ιστορικά, η θνητότητα του σηπτικού shock στα παιδιά ήταν πολύ υψηλή, >50%, και σε περιπτώσεις πολυοργανικής ανεπάρκειας άγγιζε και το 90%. Με την πρόοδο όμως της παιδιατρικής εντατικής θεραπείας και την εφαρμογή των προηγούμενων κατευθυντήριων οδηγιών (2002, 2009) μειώθηκε περίπου στο 10%. Σύμφωνα με τον αλγόριθμο αντιμετώπισης, όταν όλα τα άλλα μέτρα αποτύχουν, και εφόσον είναι διαθέσιμο, έχει ένδειξη η χρήση εξωσωματικής οξυγόνωσης μέσω μεμβράνης (Εxtra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO). Η συνήθης επιβίωση μέσω ECMO κυμαίνεται περί το 50%, που σε εξειδιεκευμένα κέντρα ανέρχεται έως και 75%.
 13
   





















































































   11   12   13   14   15