Page 18 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 18

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 4
ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΑΕΙΒΕ)
Οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (DVT) και της πνευμονικής εμβολής (PE). Η τριάδα του Virchow (χαμηλή ροή αίματος, βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα (ενδοθήλιο) και υπερπηκτικότητα) παρέχει ένα μοντέλο για την κατανόηση των παραγόντων κινδύνου που οδηγούν σε θρόμβοεμβολικές επιπλοκές. Ο αυξημένος κίνδυνος οφείλεται σε παράγοντες που σχετίζονται με τη νοσηλεία των ασθενών (ακινητοποίηση), καθώς και σε παράγοντες σχετιζόμενες με την γενική κατάσταση του βαρέως πάσχοντα ασθενή (βαρύτητα της κατάστασης, σοβαρότητα της φλεγμονής, χρήση καταστολής και μυοχάλασης που συμβάλλουν στην ακινησία, χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων).
Η πνευμονική εμβολή και η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση αποτελούν εκδηλώσεις μίας νοσολογικής οντότητας, της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (VTΕ). Η επίπτωση της θρομβοεμβολικής νόσου στους ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ποικίλλει σημαντικά, με ποσοστά που κυμαίνονται από 10% με βάση τα κλινικά ευρήματα έως άνω του 90% όταν επιβεβαιώνεται μέσω νεκροψίας. Τα ποσοστά αυτά είναι ακόμη υψηλότερα σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών, όπως σε ασθενείς μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση ή ασθενείς με τραύμα.
Ο ειδικός έλεγχος για την διάγνωση της θρομβοεμβολικής νόσου περιλαμβάνει: τον υπερηχογραφικό έλεγχο των φλεβών των κάτω άκρων, την μέτρηση των επιπέδων των δ-διμερών, την αξονική αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας (CTPA), το VQ Scan (σπινθηρογράφημα αιμάτωσης-αερισμού πνευμόνων), την μαγνητική τομογραφία της πνευμονικής αρτηρίας και την ψηφιακή αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας. Η αύξηση των δ-διμερών δεν είναι ειδική για την θρομβοεμβολική νόσο και δεν είναι επαρκής για τη διάγνωση της θρομβοεμβολικής νόσου. Σύμφωνα με την Αμερικανική Αιματολογική Εταιρεία (ASH) τα φυσιολογικά επίπεδα των δ-διμερών έχουν καλή αρνητική προγνωστική αξία για να αποκλείσουν τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.
Η πρόληψη της θρομβοεμβολικής νόσου στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς περιλαμβάνει την χρήση φαρμακολογικών παραγόντων και την χρήση μηχανικών συσκευών συμπίεσης των κάτω άκρων. Η παράλειψη της θρομβοπροφύλαξης τις πρώτες 24 ώρες μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ σχετίζεται με υψηλότερη θνησιμότητα. Υπάρχει μεγάλη απόκλιση στις πρακτικές φαρμακολογικής προφυλακτικής αγωγής. Συστήνεται η χρήση αντιπηκτικών σκευασμάτων, όπως η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH) και η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) παρόλο που η χρήση των σκευασμάτων αυτών μπορεί να σχετίζονται με σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, συγκεκριμένα με αιμορραγικές επιπλοκές. Μηχανικές συσκευές όπως η διαλείπουσα πνευματική συμπίεση έχουν προταθεί για ασθενείς με αντενδείξεις για φαρμακευτική θρομβοπροφύλαξη. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς η Αμερικάνικη Αιματολογική Εταιρία προτείνει τη χρήση φαρμακολογικών σκευασμάτων για την προφύλαξη της θρομβοεμβολικής νόσου έναντι της μηχανικής προφύλαξης. Μεταξύ των αντιπηκτικών σκευασμάτων, προτείνεται η χρήση των LMWHs ή fondaparinux και όχι η χρήση της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (UFH). Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που δεν λαμβάνουν φαρμακολογική προφύλαξη, η ASH προτείνει τη χρήση πνευματικών συσκευών συμπίεσης για προφύλαξη από VTE.
Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά όταν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία ακόμη και αν η διάγνωση δεν έχει επιβεβαιωθεί με απεικονιστικές μεθόδους. Εκτός από την αιμοδυναμική και αναπνευστική υποστήριξη στους ασθενείς αυτούς (προσεκτική χορήγηση υγρών, χορήγηση αγγειοσυσπαστικών, βελτίωση της υποξυγοναιμίας), θα πρέπει να χορηγηθεί κλασική ηπαρίνη ενδοφλεβίως ή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους ως η προτιμώμενη αρχική αντιπηκτική αγωγή. Η θρομβόλυση εφαρμόζεται σε περιπτώσεις όταν η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής συνοδεύεται από αιμοδυναμική αστάθεια (υπόταση, εικόνα καταπληξίας). Προτείνεται η χρήση συστηματικής θρομβολυτικής θεραπείας έναντι της κατευθυνόμενης διαμέσου καθετήρα θρομβόλυσης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
• Lim W, Le Gal G, Bates SM, Righini M, Haramati LB, Lang E, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3226–56.
• Minet C, Potton L, Bonadona A, et al. Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis. Crit Care. 2015;19(1):287.|
• Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198-3225.
• Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L, et al., Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report – Executive Summary, CHEST (2021), doi: https://doi.org/10.1016/ j.chest.2021.07.056.
• Moore AJE, Wachsmann J, Chamarthy MR, Panjikaran L, Tanabe Y, Rajiah P. Imaging of acute pulmonary embolism: an update. Cardiovasc Diagn Ther. 2018 Jun;8(3):225-243. doi: 10.21037/cdt.2017.12.01. PMID: 30057872; PMCID: PMC6039809.
       11
         ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Λαβρεντιεβα Αθηνά
Αναισθησιολογος-Εντατικολόγος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Α’ ΜΕΘ, Νοσοκομείο «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη
    18
    















































































   16   17   18   19   20