Page 2 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 2

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ Ι ΑΕΡΑΓΩΓΌΣ
Ο ΠΟΥ, ορίζει σαν παχύσαρκους τους ασθενείς με BMI ≥ 30 kg/m1. Aνατομικές και παθοφυσιολογικές μεταβολές που συνοδεύουν την παχυσαρκία, καθιστούν πιο δύσκολη τη διαχείρηση του αεραγωγού των παχυσάρκων ασθενών.2
Πρόβλεψη δυσκολίας στη διαχείρηση του αεραγωγού έχει εξέχουσα σημασία για την αποφυγή καταστροφών.3 Oι παχύσαρκοι ασθενείς υπόκεινται στους ίδιους προγνωστικούς παράγοντες κινδύνου όσον αφορά το δύσκολο αεραγωγό όπως οι μη παχύσαρκοι ασθενείς. Ειδικοί προγνωστικοί δείκτες για τους παχύσαρκους ασθενείς είναι η κεντρική παχυσαρκία , που εκτιμάται με τη μέτρηση της περιμέτρου της μέσης (waist circumference) >88 cm για τις γυναίκες και >102 cm για τους άνδρες, καθώς και με το λόγο waist circumference/height >0.55, η περίμετρος λαιμού (NC neck circumference)>50 cm, ο συνδυασμός Μallampati score ≥ III και περιμέτρου λαιμού >40cm, ο λόγος ΝC/TMD (θυρεοπωγωνική απόσταση) >5 (είναι ο δείκτης με την υψηλότερη ακρίβεια), καθώς και η σοβαρή Αποφρακτική Υπνική Άπνοια (OSA) σε συνδυασμό με μεγάλη περίμετρο λαιμού.4,5
Πρόσφατα, η υπερηχογραφία, έχει καταστεί ένα απλό, φορητό και αναίμακτο συμπλήρωμα στην προεγχειρητική εκτίμηση του αεραγωγού των παχυσάρκων. Διαπιστώθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ απόστασης δέρματος-επιγλωττίδας (DSE), με υπερηχογραφική μέτρηση, και δύσκολης λαρυγγοσκόπησης (με βάση την κλίμακα Cormack-Lehane).6 Υπερηχογραφική μέτρηση του πάχους των μαλακών ιστών του προσθίου τραχήλου στο ύψος του υοειδούς οστού και των φωνητικών χορδών, σχετίζεται με το βαθμό δυσκολίας στη διασωλήνωση.6
ΠΡΟΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΠΝΟΪΚΗ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ
Ο χρόνος ασφαλούς άπνοιας (SAP, safe apnea period), δηλαδή ο χρόνος από την έναρξη της άπνοιας μέχρι την πτώση του SpO2 στο 90%, είναι μειωμένος στους παχύσαρκους ασθενείς, λόγω της μειωμένης FRC και της αυξημένης κατανάλωσης Ο2. Προ-οξυγόνωση είναι η μέθοδος με την οποία αυξάνουμε τις αποθήκες Ο2 στον οργανισμό, και κυρίως στην FRC, με στόχο την αύξηση της SAP.7 H προοξυγόνωση ελέγχεται με την τελοεκπνευστική συγκέντρωση Ο2, και θεωρείται αποτελεσματική (efficacy) όταν EtO2> 90%.8 Ο ασθενής πρέπει να τοποθετείται σε head up ή Ramp Position (Rapid Airway Management Position) με ανύψωση του άνω τμήματος του σώματος μέχρις ότου ο τράγος του αυτιού ευθυγραμμιστεί στο οριζόντιο επίπεδο με τη στερνική εντομή.4 Η προοξυγόνωση συνήθως διενεργείται μέσω μάσκας προσώπου που εφαρμόζεται στεγανά, με χορήγηση Ο2 σε συγκέντρωση 100% και ροή 10-15 lt/min, προς αποφυγή επανεισπνοής. H προοξυγόνωση μπορεί να επιτευχθεί είτε α)με αναπνοές ύψους Tidal Volume για 3 min, είτε β)με 8 αναπνοές ύψους Vital Capacity μέσα σε χρονικό διάστημα 60 sec. Προοξυγόνωση γ)με χειροκίνητα εφαρμοζόμενη θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP), ή δ)με χρήση μη επεμβατικού αερισμού (NIV, Noninvasive Ventilation) με θετική πίεση, μπορεί να βελτιώσει την οξυγόνωση παχύσαρκων ασθενών από τους οποίους γίνεται καλά ανεκτή.1 Οι υψηλές συγκεντρώσεις Ο2 που χορηγούνται στους πνεύμονες κατά την προοξυγόνωση έχουν θεωρητικά τον κίνδυνο πρόκλησης ατελεκτασίας από απορρόφηση. Πρακτικά, χρησιμοποιείται μέγιστη συγκέντρωση Ο2 κατά την προοξυγόνωση και μετά την εισαγωγή στην αναισθησία και τη διασωλήνωση διενεργείται χειρισμός επαναστρατολόγησης κυψελίδων (recruitment manοeuvre) που ακολουθείται από εφαρμογή PEEP με σκοπό να εμποδίσει ή και να αναστρέψει την ατελεκτασία από απορρόφηση.9 Αποτελεσματικός χειρισμός για την παράταση της SAP είναι η ‘οξυγόνωση με διάχυση’ κατά την περίοδο της άπνοιας, ‘apneic diffusion oxygenation’, ‘diffusion respiration’.8 Η Απνοϊκή Οξυγόνωση,’Apneic Oxygenation’ είναι η διαδικασία κατά την οποία, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει ανοικτή δίοδος αέρα ανάμεσα στους πνεύμονες και το εξωτερικό περιβάλλον, η διαφορά ανάμεσα στο ρυθμό απομάκρυνσης του Ο2 με το αίμα από τις κυψελίδες και την αποβολή CO2 από το αίμα προς αυτές, δημιουργεί μία αρνητική κλίση πίεσης μεγαλύτερη των 20 cm H2O που οδηγεί σε μετακίνηση Ο2 προς τους πνεύμονες χωρίς να υπάρχει αναπνευστική προσπάθεια. Αυτό το φαινόμενο έχει χρησιμοποιηθεί κλινικά για να παρατείνει το απνοϊκό παράθυρο, εξασφαλίζοντας μία φαρυγγική δεξαμενή Ο2.10 Oι πιο ευεργετικές μέθοδοι είναι αυτές που μπορούν να ξεκινήσουν πριν από την έναρξη χειρισμών στον αεραγωγό και είναι η συμπληρωματική διαρρινική χορήγηση Ο2 με χαμηλές ή υψηλές ροές. Χορήγηση Ο2 με ροή έως 15L/min μέσω ρινοφαρυγγικού αεραγωγού και κλασσικής ρινικής κάνουλας Ο2, (low-flow nasal Oxygenation), μπορεί να αυξήσει την SAP κατά την εισαγωγή στην αναισθησία στους παχύσαρκους ασθενείς. H Difficult Airway Society, συνιστά τη χρήση ρινικής κάνουλας για εμφύσηση Ο2 με ροές 5-15 lt/min. H κατακράτηση CO2 συνιστά περιορισμό στην διάρκεια της ασφαλούς απνοϊκής οξυγόνωσης με χαμηλές ροές Ο2. Το ασφαλές χρονικό όριο εκτιμάται στα 15 miν.11 Πρόσφατα, έχουν κατασκευαστεί συσκευές χορήγησης υψηλών ροών (60-70lt/min) Ο2 (HFNO High Flow Nasal Oxygen) που έχει θερμανθεί και εφυγρανθεί, μέσω ρινικού καθετήρα ευρείας διαμέτρου στο διάστημα από τη λήξη της προοξυγόνωσης μέχρι τη διασωλήνωση, που έχουν τη δυνατότητα έκπλυσης CO2 και N2 από τον υπεργλωττιδικό νεκρό χώρο και εξασφάλισης χαμηλών επιπέδων CPAP της τάξης των 4-6 cm H2O. Αυτές χρησιμοποιούνται και για προοξυγόνωση. Σε μη παχύσαρκους ασθενείς, HFNΟ μπορεί να εμποδίσει την πτώση του κορεσμού για πάνω από 40 min. Φαίνεται ότι ο συνδυασμός της θέσης head up με την HFNV είναι ο πιο αποτελεσματικός για την αποφυγή της μείωσης του SpO2 κατά την προσπάθεια διασωλήνωσης της τραχείας.9
ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ ΤΗΣ ΤΡΑΧΕΙΑΣ
ΠΛΑΝΟ Α κατευθυντηρίων οδηγιών DAS: Αερισμός με μάσκα προσώπου και διασωλήνωση της τραχείας.12 Η καλύτερη μέθοδος αερισμού με μάσκα προσώπου, είναι η τεχνική των δύο ατόμων με κράτημα της μάσκας με το θέναρ, αφού έχει προηγηθεί τοποθέτηση ρινοφαρυγγικού και στοματοφαρυγγικού αεραγωγού (εφ’όσον δεν υπάρχει αντένδειξη).13 Η άμεση
       01
         Ο ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ ΣΤΟΝ ΠΑΧΥΣΑΡΚΟ ΑΣΘΕΝΗ
ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΑΚΟΜΗ ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ; Κοντούδη Μαργαρίτα
Διευθύντρια Αναισθησιολογίας ΠΓΝΑ Ιπποκρατείο
    2
    




















































































   1   2   3   4   5