Page 26 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 26

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 5
ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΌΥ ΑΣΘΕΝΌΥΣ
Περιεγχειρητικά χειρουργικοί και αναισθησιολογικοί χειρισμοί, αυξάνουν τον κίνδυνο των καρδιαγγειακών επιπλοκών λόγω της διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος με επακόλουθα ταχυκαρδία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης, θερμοκρασίας και πηκτικότητας.
200 εκατομμύρια ενήλικες πραγματοποιούν μείζονες μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις(ΜΚΧΕ) , και πάνω από 10 εκ. έχουν ένα μείζων καρδιολογικό συμβάν (MACE)τις πρώτες 30 μέρες, που οδηγεί στο 30% της μετεγχειρητικής θνητότητας (1.α) Αποτελούν πρωταρχικό αίτιο περιεγχειρητικών επιπλοκών με συχνότητα 2,6% σε ΜΚΧΕ και έως και 18% σε ΚΧΕ(2). Το 30% των ασθενών σε μη καρδιακές επεμβάσεις έχουν ή είναι σε κίνδυνο για στεφανιαία νόσο. (1β)
Πλεονεκτήματα των α2-αγωνιστών στην χρήση τους περιεγχειρητικά εκτός από τις συμπαθολυτικές και αιμοδυναμικές ιδιότητες που έχουν είναι επίσης η ικανότητά τους να προσφέρουν καταστολή, ύπνωση και αναλγησία, αντιφλεγμονώδη και αντιαποπτωτική προστασία. (3)
ΟΙ α2 διεγέρτες που έχουν χρησιμοποιηθεί περιεγχειρητικά είναι η κλονιδίνη ,η δεξμετετομιδίνη και η μιβαζερόλη στη Ευρώπη σε κλινικές μελέτες. Είναι διεγέρτες και των ιμιδαζολικών υποδοχέων Διαφέρουν ως προς τις φαρμακοκινητικές τους ιδιότητες, και την εκλεκτικότητα ως προς την σύνδεση με τους α1/α2 υποδοχείς ιδιότητες που διαχωρίζουν και τις φαρμακοδυναμικές διαφορές τους. (4)
Αποτελούνται από τρείς τύπους ισουποδοχέων (70-75% της σύνθεσης των αμινοξέων τους είναι κοινό) α2α, α2b, α2c της ομάδας των G-protein coupled υποδοχέων. Η διέγερσή τους οδηγεί σε μειωμένη δράση της αδενυλκυκλάσης, αναστολή της διάνοιξης των καναλιών ασβεστίου και επαγωγή διάνοιξης καναλιών καλίου, οδηγώντας σε υπερπόλωση. (5)
Σε μία πρώτη μελέτη McSPI--Europe Research Group.(300 ασθ.) για την χορήγηση α2 αγωνιστών με σκοπό την καρδιαγγειακή προφύλαξη χορηγήθηκε μιβαζερόλη σε υψηλού κινδύνου ασθενείς (ΥΚΑ) όπου μειώθηκε ο κίνδυνος ταχυκαρδίας ,υπέρτασης και μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Η εμφάνιση βραδυκαρδίας δεν συνδέθηκε με δυσμενή συμβάντα.(5) Ακολούθησε RCT (EMIT)σε 61χώρες με 2854 ασθενείς , οι 957 υψηλού κινδύνου και το 48% ήταν αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις (ΑΧΕ) και σε αυτή την ομάδα είχε προστατευτική δράση για ισχαιμικά επεισόδια ή θάνατο. (6)
Η κλονιδίνη μείωσε επίσης τα ισχαιμικά επεισόδια σε ΑΥΚ (7) και τη θνητότητα για δύο χρόνια(8) ενώ σε ΜΑ του Wijeysundera (2003) οι α2-αγωνιστές μείωσαν την θνητότητα και το έμφραγμα στις ΑΧΕ και στις ΚΧΕ μειώθηκαν τα ισχαιμικά επεισόδια. Βραδυκαρδία και υπόταση στα αγγειακά χειρουργεία δεν παρατηρήθηκαν.(9)
Σε ΜΑ του Wijeysundera (2009) ανεδείχθη στατιστικά σημαντική μείωση της θνητότητας από οποιοδήποτε αίτιο, από καρδιακά αίτια και της μυοκαρδιακής ισχαιμίας, κυρίως στην ομάδα των ΑΧΕ, με σημαντικό κίνδυνος για βραδυκαρδία και υπόταση(11).
Ακολούθησε η POISE-2 trial RCT με 10.000ασθ. (2010-2013) και ανέδειξε τον κίνδυνο υπότασης και non-fatal cardiac arrest σε ασθενείς για ΜΚΧΕ, χωρίς μείωση του κινδύνου για θάνατο ή θανατηφόρο έμφραγμα με την χορήγηση κλονιδίνης. Από 2014 η ESC/ESA και ACC/AHA δεν συνιστούν στις κατευθυντήριες οδηγίες την χρήση των α2 αγωνιστών περιεγχειρητικά ως στρατηγική μείωσης του κινδύνου σε ΜΚΧΕ (12).
Στη συστηματική ανάλυση(ΣΑ) από τους (2018), Duncan D, Sankar A, Beattie WS, Wijeysundera DN η περιεγχειρητική χορήγηση α2 αγωνιστών δεν προλαμβάνει τον θάνατο ή τις μείζονες καρδιακές επιπλοκές στις ΜΚΧΕ αντιθέτως αυξάνει τον κίνδυνο υπότασης και βραδυκαρδίας. Σε ΚΧΕ δεν έχουν επίδραση σε θανάτους/επιπλοκές αλλά αυξάνουν τον κίνδυνο για βραδυκαρδία (13).
Το ενδιαφέρον έχει στραφεί στην χρήση της ΔΞΜ ως εκλεκτικού αγωνιστή των α2-υποδοχέων, λόγω της α1/α2= 1/1620 δράσης της , την γραμμική κινητική αποβολής καθώς και του μικρού χρόνου ημιζωής 2ωρών που την καθιστούν ιδεώδες φάρμακο για συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση.
Οι α2-αδρ. υποδοχείς ανευρίσκονται προσυναπτικά στο ΚΝΣ ,στον ΝΜ και στα νευρικές απολήξεις του συμπαθητικού όπου αναστέλλουν την απελευθέρωση νοραδρεναλίνης και μετασυναπτικά στα αγγεία και στην επιφάνεια κυττάρων ήπαρ, πάγκρεας, αιμοπετάλια , λιπώδη ιστό και στα μάτια.
Οι α2α προκαλούν καταστολή, ύπνωση , αναλγησία, συμπαθόλυση ( εως 89% μείωση του επιπέδου των κατεχολαμινών) , νευροπροστασία και αναστολή της έκκρισης ινσουλίνης.
Η δράση των α2-αγωνιστών στον μέλανα τόπο (locus ceruleous ) προκαλεί την καταστολή και ύπνωση. Η αύξηση της συγκέντρωση του γ-αμινοβουτυρικού οξέος και της γαλανίνης οδηγεί σε μείωση της ισταμίνης στις φλοιώδεις και υποφλοιώδεις περιοχές , όπως συμβαίνει και στον φυσιολογικό μας ύπνο διατηρώντας την γνωστική ικανότητα.
Η ατιπαμεζόλη είναι ανταγωνιστής της δράσης της ΔΞΜ (14)
Οι ασθενείς είναι ήρεμοι ,εύκολα αφυπνίσιμοι, συνεργάσιμοι με διατήρηση της αναπνοής, ιδιαιτέρως όπου απαιτείται η διατήρηση του αεραγωγού σε καρδιαγγειακούς ασθενείς (αφύπνιση σε ασθενείς με υπνική άπνοια, διασωλήνωση σε ξύπνιο ασθενή , νευροχειρουργικά με
       15
         ΠΟΙΑ ΤΑ ΟΦΕΛΗ ΚΑΙ ΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΩΝ Α2 ΑΓΩΝΙΣΤΩΝ; ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Φραντζεσκάκη Σταυρούλα
    26
     











































































   24   25   26   27   28