Page 34 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 34

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 6
ΌΞΥΣ ΚΑΙ ΧΡΌΝΙΌΣ ΠΌΝΌΣ
Η μετεγχειρητική αναλγησία θα πρέπει να αποτελεί συνέχεια της διεγχειρητικής αναλγησίας, προσαρμοσμένη στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενή και στη φύση της χειρουργικής επέμβασης. Για παθολογικές καταστάσεις όπως νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια και σε κατάχρηση ουσιών, η εξασφάλιση μετεγχειρητικής αναλγησίας απαιτεί γνώση των ιδιαιτεροτήτων των ειδικών αυτών καταστάσεων όπως την παθοφυσιολογία τους και πως αυτή σχετίζεται με τη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική των χορηγούμενων παραγόντων.
Φυσιολογικά ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) είναι περίπου 125–150 ml/min/1.73m2, ανάλογα με φύλο, ηλικία, BMI, διαιτητικές συνήθειες. Νεφρική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται η κατάσταση κατά την οποία ο GFR είναι <60 ml/min/1.73m2 για >3 μήνες ή ο ασθενής έχει δομική ή λειτουργική βλάβη νεφρών, με ή χωρίς μεταβολές του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. Το κλινικό σύστημα διαβάθμισης σε στάδια έχει ιδιαίτερη σημασία, καθώς καθένα από αυτά έχει τις δικές του ιδιαιτερότητες στην αναισθητική και αναλγητική διαχείριση. Στο 1o και 2o στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας, όπου o GFR παραμένει >90 ή 60 ml/min αντίστοιχα, ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός, αλλά η νόσος μπορεί να εξελίσσεται. Η διαχείριση δεν διαφέρει από μη νεφροπαθείς και εξυπηρετείται μέσω πολυδύναμης προσέγγισης. NSAIDs και αναστολείς της COX-2 μπορούν να δοθούν σε αυτήν την ομάδα πληθυσμού. Στο 2ο στάδιο (GFR: 60–89 ml/min) διατηρείται η ικανότητα απέκκρισης των αναλγητικών φαρμάκων και των μεταβολιτών τους. Όμως αιμορραγία, αφυδάτωση ή παρατεταμένη υπόταση σε συνδυασμό με NSAIDs ή COX-2 αναστολείς μπορεί να προκαλέσει κλινικά επιβλαβή μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Στο 3ο στάδιο, τιμές <60 ml/min σχετίζονται με ελαφρά ή μέτρια μειωμένη νεφρική λειτουργία και <45 ml/min με μέτρια έως σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, ενώ στο 4ο στάδιο (GFR <30 ml/min) η νεφρική λειτουργία είναι σοβαρά μειωμένη. Στο 3ο & 4ο στάδιο (GFR 15 – 59 ml/min) υπάρχει μειωμένη κάθαρση των αναλγητικών φαρμάκων και θεραπευτικώς δραστικών ή τοξικών μεταβολιτών. Για κάθε 50% πτώση GFR, προτείνεται μείωση της δόσης αναλγητικών ή συμπληρωματικών φαρμάκων κατά 50% και αύξηση του μεσοδιαστήματος χορήγησης. Οι τεχνικές περιοχικής αναλγησίας σε συνέχεια της αναισθησίας αποτελούν πρόταση, ενώ τα NSAIDs δεν έχουν θέση. Για την Tramadol χρειάζεται προσαρμογή δόσης & μεσοδιαστημάτων χορήγησης. Από τα οπιοειδή ασφαλέστερη θεωρείται η Fentanyl, αλλά η συνεχής χορήγηση απαιτεί επαγρύπνηση. Είναι σκόπιμη η μείωση της δοσολογίας Μorfine κατά 25, 50 και 75% στο 3ο,4ο και 5ο στάδιο αντίστοιχα. H Pethidine αντενδείκνυται σε κάθε στάδιο. Τα τοπικά αναισθητικά είναι μη νεφροτοξικά φάρμακα. Όμως διαταραχές πηκτικότητας, σχετιζόμενες με μείωση αριθμού ή λειτουργικότητας αιμοπεταλίων λόγω ουραιμίας, και συνυπάρχουσες παθοφυσιολογικές μεταβολές απαιτούν επαγρύπνηση. Στο 5ο στάδιο (GFR < 15 ml/min) οι μη αιμοκαθαιρόμενοι πρέπει να έχουν διαχείριση ανάλογη του 4ου σταδίου. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στους ασθενείς υπό Τεχνητό νεφρό. Δεν πρέπει να διαφεύγει ότι > 50% των ασθενών αυτών αντιμετωπίζουν χρόνιο πόνο και η ανάγκη κάλυψης με αναλγητικά δεν σταματά περιεγχειρητικά, με τη διαφορά όμως του αυξημένου κινδύνου τοξικότητας κατά την περίοδο προ αιμοκάθαρσης και επιδείνωσης του πόνου κατά την περίοδο μετά την αιμοκάθαρση. Δεν πρέπει να παραβλέπεται η αυξημένη συχνότητα συνύπαρξης κατάθλιψης και έκπτωσης γνωστικής ικανότητας.
Η διενέργεια χειρουργικής επέμβαση σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια αποτελεί πολύ σοβαρή απόφαση και η εξασφάλιση μετεγχειρητικής αναλγησίας συνιστά συνέχεια του εγχειρήματος, που στις περισσότερες περιπτώσεις θα πρέπει να συντελεστεί σε μονάδα αυξημένης φροντίδας ή εντατικής, καθώς η σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια συνδέεται με μεγάλα ποσοστά μετεγχειρητικής θνητότητας. Η ηπατική ανεπάρκεια είναι το αποτέλεσμα σοβαρής βλάβης του ήπατος που μπορεί να οφείλεται σε διάφορες νόσους. Η ανικανότητα του ήπατος να πραγματοποιήσει τις φυσιολογικές συνθετικές και μεταβολικές λειτουργίες μπορεί να εκδηλώνεται ως αδυναμία της παρεγχυματικής λειτουργίας ή ως χολόσταση. Και εδώ στόχος και πρόκληση ταυτόχρονα είναι η αποφυγή επιδείνωσης της ηπατικής λειτουργίας και τοξικότητας από τα φάρμακα και η προστασία της ηπατονεφρικής λειτουργίας.
Μεταξύ των σημαντικών δράσεων του ήπατος που μας αφορούν άμεσα είναι ο μεταβολισμός των φαρμάκων και η πρωτεϊνοσύνθεση οι οποίες επηρεάζονται. Ειδικότερα: το shunt πυλαίας - συστηματικής κυκλοφορίας οδηγεί σε μείωση μεταβολισμού πρώτης φάσης και η μειωμένη παραγωγή πρωτεϊνών ή οι αλλαγές στη σύνθεση του σώματος σε αυξημένη βιοδιαθεσιμότητα φαρμάκων και μεταβολή της κατανομής τους. Επιπλέον, η μεταβολή της ενζυμικής δραστηριότητας οδηγεί σε αυξημένες συγκεντρώσεις φαρμάκων και μειωμένη κάθαρση φαρμάκων στο πλάσμα. Συνεπώς, από πλευράς χορηγούμενων παραγόντων τα NSAIDs αποφεύγονται. Οι φαρμακοκινητικές παράμετροι της Paracetamol μεταβάλλονται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο, αλλά η βραχυπρόθεσμη χρήση αυτού του φαρμάκου σε μειωμένες δόσεις (2gr/d) φαίνεται να είναι ασφαλής σε ασθενείς με μη αλκοολική ηπατική νόσο. Δεν υφίσταται ιδιαίτερη επίδραση στη φαρμακοκινητική της Fentanyl, Sufentanil στην ηπατική νόσο. Codeine και Tramadol εξαρτώνται από την ηπατική βιομετατροπή σε ενεργούς μεταβολίτες και είναι πιθανή η μείωση του αναλγητικού αποτελέσματός τους. Morphine, Oxycodone, Tramadol, Alfentanil υφίστανται μείωση κάθαρσης σε μέτρια ή σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία και υπάρχει σύσταση χαμηλότερων δόσεων και / ή μεγαλύτερων μεσοδιαστημάτων χορήγησης. Είναι σκόπιμη η υπενθύμιση οτι όλα τα οπιοειδή φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν την ηπατική εγκεφαλοπάθεια σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική νόσο. Όσον αφορά την περιοχική αναισθησία – αναλγησία, το ενδιαφέρον στρέφεται σε σχέση με τον φαρμακευτικό παράγοντα: στην αλλαγής της φαρμακοκινητικής – φαρμακοδυναμικής των τοπικών αναισθητικών, και, σε σχέση με την τεχνική: αφενός κατά πόσο μπορεί η περιοχική αναισθησία να επηρεάσει αρνητικά την ηπατική αιμάτωση, αφετέρου κατά πόσο οι υπάρχουσες διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού μπορεί να καταστρέψουν την τεχνική. Η επιλογή της επισκληρίδιας αναλγησίας απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και προϋποθέτει INR<1.5 & PLT>100 000.
       18
         ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ (ΝΕΦΡΙΚΗ/ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ, ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ)
Τσιρογιάννη Αικατερίνη
Διευθύντρια Αναισθησιολογικού, Επιστημονικά Υπεύθυνη Ιατρείου Πόνου, Γ.Ν. Κατερίνης
    34
    






















































































   32   33   34   35   36