Page 38 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 38

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 7
ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ - MONITORING
Εισαγωγή: Ο αριθμός των χειρουργικών επεμβάσεων διαρκώς αυξάνεται κι εκτιμάται ότι περισσότερες από 310 εκ. επεμβάσεις πραγματοποιούνται κάθε χρόνο παγκοσμίως. Η βελτίωση της περιεγχειρητικής φροντίδας των ασθενών έχει οδηγήσει σε μείωση της θνητότητας παγκοσμίως, η οποία εκτιμάται στο 0.5%. Η πραγματοποίηση όλο και πιο πολύπλοκων επεμβάσεων όμως, έχει οδηγήσει στην αύξηση των περιεγχειρητικών επιπλοκών, οι οποίες συμβαίνουν σε ποσοστό 16-20%, κι επομένως αύξηση της θνητότητας στην συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. Πιο συγκεκριμένα οι περιεγχειρητικές επιπλοκές πενταπλασιάζουν την θνητότητα των ασθενών η οποία υπολογίζεται μεταξύ 1 και 4%. Η συχνότητα των θανάτων που οφείλονται σε επιπλοκές είναι γνωστή ως “ρυθμός αποτυχίας διάσωσης” (failure to rescue rate – FtR). Υπολογίζεται ότι 3-12 εκ. θάνατοι παγκοσμίως οφείλονται σε μετεγχειρητικές (μτχ) επιπλοκές (1, 2).
Η συχνότητα των μτχ επιπλοκών ποικίλλει ανάλογα με τη χώρα, το νοσοκομείο και την παρεχόμενη μτχ φροντίδα/παρακολούθηση των ασθενών, ενώ η πρόσβαση σε κλίνες Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), θεωρείται σημαντικός παράγοντας που συμβάλει στην μείωση του FtR. Ο αριθμός των κλινών ΜΕΘ συχνά είναι περιορισμένος και η νοσηλεία σε αυτές ιδιαίτερα υψηλού κόστους, επομένως η ανάγκη έγκαιρης εκτίμησης των ασθενών υψηλού κινδύνου, η ανάπτυξη στρατηγικών για κατάλληλη μτχ φροντίδα, είτε σε ΜΕΘ είτε σε κατάλληλους εναλλακτικούς χώρους και η έγκαιρη ανίχνευση του επιδεινούμενου ασθενούς είναι ζωτικής σημασίας.
Εναλλακτικοί της ΜΕΘ χώροι νοσηλείας των μετεγχειρητικών ασθενών
Λόγω της περιορισμένης διαθεσιμότητας και του υψηλού κόστους των κλινών ΜΕΘ η φροντίδα ενδιάμεσου επιπέδου αποτελεί μια ελκυστική εναλλακτική λύση για ασθενείς που δεν χρειάζονται πλήρη υποστήριξη σε ΜΕΘ αλλά οι οποίοι ενδέχεται να επωφεληθούν από ένα ενισχυμένο επίπεδο φροντίδας από αυτό που παρέχεται σε ένα τυπικό θάλαμο.
Μονάδες Μεταναισθητικής Φροντίδας (ΜΜΑΦ) και μονάδες αυξημένης φροντίδας (High Dependency Units - HDU) ή εξειδικευμένοι θάλαμοι νοσηλείας παρέχουν εντατική παρακολούθηση (monitoring) και νοσηλευτική φροντίδα, που παρέχεται συνήθως στη ΜΕΘ, και υποστηρίζουν μτχ παρεμβάσεις όπως μη επεμβατική αναπνευστική υποστήριξη, στοχευμένες θεραπείες και αναλγησία (1).
Αυτές οι “ειδικές” κλίνες ενδέχεται να βρίσκονται μέσα στη ΜΕΘ, σε αυτόνομη μονάδα/ΜΜΑΦ ή σε εξειδικευμένο θάλαμο αυξημένης φροντίδας. Η αναλογία νοσηλευτή προς ασθενή σε αυτές τις μονάδες κυμαίνεται από 1:2 έως 1:4. Οι ασθενείς συνήθως ανήκουν σε τρεις ομάδες: βελτιωμένοι ασθενείς με ανάγκη “step-down” που νοσηλεύονταν σε ΜΕΘ, επιδεινωμένοι ασθενείς που νοσηλεύονταν σε τυπικό θάλαμο αλλά που πλέον χρειάζονται αυξημένο επίπεδο παρακολούθησης (υποστήριξη “step-up”) και μτχ ασθενείς που εισάγονται από το χειρουργείο ή την αίθουσα ανάνηψης και χρειάζονται αυξημένη φροντίδα και παρακολούθηση λόγω της φύσης της χειρουργικής επέμβασης ή/και της συννοσηρότητάς τους. Ειδικά η χρήση ΜΜΑΦ είναι πολύ δημοφιλής σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες. Επιπλέον ορισμένα νοσοκομεία παρέχουν ενισχυμένη περίθαλψη σε ειδικούς θαλάμους με πιο εντατική νοσηλευτική φροντίδα από εξειδικευμένο προσωπικό, συνήθως με αναλογία νοσηλευτή-ασθενών 1:4. Σε αυτούς τους θαλάμους οι ασθενείς παρακολουθούνται από ειδικούς γιατρούς, ανάλογα με την επέμβαση, οι οποίοι ακολουθούν ειδικά πρωτόκολλα φροντίδας (επέκταση προγραμμάτων ενισχυμένης ανάρρωσης μετά από χειρουργική επέμβαση, “enhanced recovery after surgery”- ERAS).
Μετεγχειρητική εισαγωγή στη ΜΕΘ: Συσχετίζεται με αυξημένη επιβίωση των ασθενών;
Η πρώιμη μτχ εισαγωγή στη ΜΕΘ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση ανάλογα με τον τύπο της επέμβασης και την τακτική του κάθε νοσοκομείου (3). Η αυξημένη συχνότητα εισαγωγής στη ΜΕΘ έδειξε πλεονεκτήματα στην έκβαση των ασθενών σε κάποιες προηγούμενες μελέτες, κυρίως όμως σε επείγουσες επεμβάσεις και σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου (4, 5). Νεότερες μελέτες όμως δεν δείχνουν πλεονεκτήματα (6). Σε μια μεγάλη μελέτη παρατήρησης από τον Καναδά σε σύνολο 541.524 ασθενών που υποβλήθηκαν σε 13 διαφορετικές και υψηλού κινδύνου επεμβάσεις η συχνότητα εισαγωγής στη ΜΕΘ ήταν 9,6%. Αυτοί οι ασθενείς είχαν μεγαλύτερη ενδιάμεση ηλικία και συννοσηρότητα (Charlson Comorbidity Index) ενώ επίσης παρουσίασαν μεγαλύτερη θνητότητα (2.4 vs 0.3%) και διάρκεια παραμονής στo νοσοκομείο (6 vs 4 ημέρες) σε σχέση με εκείνους που μτχ νοσηλεύτηκαν στο θάλαμο (7). Σε μια άλλη αναδρομική μελέτη παρατήρησης που συμμετείχαν 27 χώρες και 44.814 ασθενείς (the International Surgical Outcome Study – ISOS) η πρώιμη μτχ εισαγωγή στη ΜΕΘ δεν ανέδειξε πλεονεκτήματα στην έκβαση των ασθενών (8). Επιπλέον σε μια μελέτη κοορτής που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ (μια χώρα με πολύ μεγάλο αριθμό κλινών ΜΕΘ και αυξημένη συχνότητα μτχ χρήσης ΜΕΘ) η αυξημένη συχνότητα μτχ εισαγωγής στη ΜΕΘ δεν φάνηκε να βελτιώνει την έκβαση των ασθενών, ενώ αντίθετα βρέθηκε να αυξάνει το κόστος και τη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών (6). Τέλος σε μια πολύ σημαντική, πρόσφατη, αναδρομική μελέτη κοορτής πάλι από τον Καναδά, η μτχ εισαγωγή στη ΜΕΘ δεν βελτίωνε την έκβαση των ασθενών (3). Η μελέτη περιλάμβανε 101.385 ασθενείς, από 91 νοσοκομεία, που είχαν υποβληθεί σε επεμβάσεις κατώτερου ΓΕΣ, περιφερικής αγγειακής νόσου και νεφρεκτομής, και οι οποίοι είχαν εισαχθεί στη ΜΕΘ το πρώτο 24-ωρο μετά την επέμβαση. Η έκβαση των ασθενών μετρήθηκε με τις μέρες που ένας ασθενής ήταν ζωντανός και εκτός νοσοκομείου (Days alive and out of hospital - DAH). Σύμφωνα με αυτόν το δείκτη οι DAH30, DAH90, DAH180 αποτελούσαν τους κύριους και δευτερεύοντες στόχους της μελέτης. Ο συγκεκριμένος δείκτης είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος καθώς λαμβάνει υπόψιν του και συνδυάζει όλους τους σημαντικούς παράγοντες έκβασης των μτχ ασθενών (θνητότητα, διάρκεια νοσηλείας, σοβαρές συννοσηρότητες και επανεισαγωγή στο νοσοκομείο). Τα αποτελέσματα αναλύθηκαν και παρουσιάζονται ανάλογα με την επέμβαση των ασθενών ενώ επίσης τα νοσοκομεία που συμμετείχαν στη
       20
         ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ: ΜΜΑΦ, ΜΕΘ Η ΣΥΝΕΧΕΣ MONITORING ΣΤΟ ΘΑΛΑΜΟ;
Αρέθα Διαμάντω
Αναισθησιολόγος – Εντατικολόγος, Τμήμα Αναισθησιολογίας και Εντατικής Θεραπείας ΠΓΝΠ
    38
    


















































































   36   37   38   39   40