Page 4 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 4

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ Ι ΑΕΡΑΓΩΓΌΣ
Ο αναμενόμενος δύσκολος αεραγωγός αποτελούσε ανέκαθεν μεταξύ των αναισθησιολόγων ταυτόχρονα πεδίο πρόκλησης και ενθουσιασμού. Πρόκληση όσον αφορά τον σχεδιασμό του θεραπευτικού πλάνου και την εκτέλεσή του και ενθουσιασμός κάθε φορά για την θετική έκβαση. Τα τελευταία χρόνια η ξύπνια ενδοτραχειακή διασωλήνωση-ATI έχει εδραιωθεί, για όσους την εφαρμόζουν, ως ο χρυσός κανόνας για την διαχείριση του αναμενόμενου δύσκολου αεραγωγού. Παρόλα αυτά τόσο στην χώρα μας όσο και παγκοσμίως η χρήση της δεν είναι η αναμενόμενη. Αναφέρεται ότι στο Ηνωμένο Βασίλειο η ATI χρησιμοποιείται στο 0,2% των ενδοτραχειακών διασωληνώσεων.
Σκοπός λοιπόν αυτής της ομιλίας είναι η παρουσίαση των τελευταίων κατευθυντήριων οδηγιών που αφορούν την ATI και που παρουσιάζονται εκτενώς στο άρθρο των Ahmad et al. Awake tracheal intubation guidelines, Anaesthesia 2019. Απώτερος όμως στόχος είναι να πεισθούν οι Έλληνες κλινικοί αναισθησιολόγοι ότι η ATI είναι εφαρμόσιμη και αποτελεσματική. Οι κατευθυντήριες οδηγίες θα δοθούν μέσα από την δική μας οπτική και εμπειρία. Θα επισημάνουμε τη δική μας προτιμώμενη τεχνική την οποία εφαρμόζουμε τα τελευταία 4 χρόνια, σε ένα μεγάλο αστικό γενικό νοσοκομείο όπως είναι το ΓΝΑ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ και η οποία έχει υψηλό ποσοστό επιτυχίας και χαμηλό προφίλ κινδύνου. Με τον τρόπο αυτό θέλουμε να υποστηρίξουμε τη χρήση της ATI από συναδέλφους που δεν την διενεργούν συχνά.
Ως ξύπνια διασωλήνωση ορίζεται η τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα σε ασθενή ξύπνιο, με αυτόματη αναπνοή, με τη χρήση ινοπτικού βρογχοσκοπίου (ATI: FB) ή με τη χρήση βίντεολαρυγγοσκοπίου (ATI: VL). Ένδειξη για την εφαρμογή της μεθόδου έχουν όλοι οι ασθενείς με αναμενόμενο δύσκολο αεραγωγό ενώ στις αντενδείξεις είναι κατά κύριο λόγο η άρνηση του ασθενή ή μη δυνατότητα συνεργασίας του. Βασικά στοιχεία για την επιτυχία είναι η ομαδική δουλειά, η κατάλληλη προετοιμασία του υλικού που θα χρησιμοποιηθεί και η εκπαίδευση του προσωπικού ενώ δεν θα πρέπει να υφίσταται πίεση χρόνου από εξωγενείς παράγοντες.
Ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή θέση με συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου εξ’ αρχής και καθ’ όλη τη διαδικασία ενώ η εργονομία της αίθουσας είναι προσυμφωνημένη ανάλογα με την τεχνική που θα προτιμηθεί. Το βασικό πλάνο εργασίας αφορά στο ακρωνύμιο sTOP (sedation,Topicalisation,Oxygenation,Perform).ΗATIμπορείναγίνειμεασφάλειακαιαποτελεσματικάχωρίςκαταστολή.Όμωςηκαταστολή μετριάζει το άγχος του ασθενή και αυξάνει την ανοχή του για τη διαδικασία. Ο συνδυασμός ρεμιφεντανύλης με δεξμεδετομιδίνη έχει υψηλά ποσοστά ικανοποίησης του ασθενή και μειωμένο κίνδυνο υπερκαταστολής και απόφραξης του αεραγωγού γι’ αυτό και προτιμάται από την ομάδα μας. Η επιτυχία της τοπικής αναισθησίας του αεραγωγού έχει απόλυτη σχέση με την αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Ο ψεκασμός με λιδοκαΐνη 10% σε στοματοφάρυγγα, παρίσθμιες αμυγδαλές και βάση της γλώσσας είναι αποτελεσματικός. Φυσικά είναι αποδεκτές όλες οι μέθοδοι περιοχικής και τοπικής αναισθησίας του αεραγωγού ανάλογα με την εμπειρία της ομάδας. Το ίδιο αφορά και τη διεκπεραίωση με βιντεολαρυγγοσκόπιο ή ινοπτικό βρογχοσκόπιο. Εμείς έχουμε εξοικειωθεί με τη χρήση του βιντεολαρυγγοσκοπίου. Οπότε ο χειριστής παίρνει θέση πίσω από το κεφάλι του αρρώστου και διενεργεί τη διασωλήνωση σε συνεργασία συχνά με βοηθό. Η επιβεβαίωση της θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα γίνεται με άμεση όρασή του διαμέσου των φωνητικών χορδών και με τη χρήση καπνογραφίας (two-point check). Ακολουθεί η εισαγωγή στην αναισθησία. Σαφώς ορισμένα είναι και τα πλάνα στην μικρή περίπτωση αποτυχίας (1- 2%). Ο μέγιστος αριθμός προσπαθειών είναι 3, συν 1 από τον πιο έμπειρο χειριστή. Σε αποτυχία διασωλήνωσης ο αλγόριθμος ακολουθεί αυτόν της διαχείρισης ανεπιτυχούς ATI σε ενηλίκους σύμφωνα με τις οδηγίες της Difficult Airway Society 2019 (Αναβολή ή Επείγουσα κρικοθυρεοτομή).
Μια τελευταία προσθήκη δεν θα μπορούσε παρά να αφορά τις ειδικές συνθήκες εργασίας που ζήσαμε όλοι τον τελευταίο 1,5 χρόνο. Ασθενείς με Covid-19 και ΑΤΙ. Είναι δυνατή η διενέργεια ATI σε αυτούς τους ασθενείς; Η δική μας εμπειρία παρότι δεν είναι μεγάλη είναι θετική. Με κατάλληλη προσαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών στην ειδική αυτή ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου με ανύπαρκτες ουσιαστικά αναπνευστικές εφεδρείες μπορεί να εφαρμοστεί ATI με ασφάλεια τόσο για τον ασθενή όσο και για το προσωπικό. Εδώ ο αριθμός των συμμετεχόντων μειώνεται στους απολύτως αναγκαίους, τα μέλη είναι τα πλέον έμπειρα στη διαχείριση του αεραγωγού και οι διαδικασίες γίνονται με γνώμονα την μείωση του αερολύματος καθόλη την προσπάθεια.
Η χρήση της μεθόδου ακόμη και σε ασθενείς με Covid-19 επιβεβαιώνει ότι η ATI μπορεί να εκτελεστεί επιτυχημένα σε ένα μεγάλο εύρος ασθενών και με ποικιλία τεχνικών αρκεί να συνυπάρχει συχνή εκπαίδευση των εμπλεκόμενων και απόλυτη συνεργασία μεταξύ τους.
       02
         ΝΕΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ ΣΕ ΞΥΠΝΗΤΟ ΑΣΘΕΝΗ- ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Μενδρίνου Κωνσταντίνα
    4
    






















































































   2   3   4   5   6