Page 41 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 41

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 8
ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
Η τεχνική «επισκληρίδιος με τρώση της σκληράς» (Dural puncture epidural, DPE) έχει αποκτήσει δημοφιλία τα τελευταία χρόνια ως μέθοδος περιοχικής αναλγησίας φυσιολογικού τοκετού. Αποτελεί παραλλαγή της συνδυασμένης ραχιαίας/επισκληριδίου τεχνικής (Combined Spinal/Epidural, CSE): συγκεκριμένα περιλαμβάνει την διάτρηση της σκληράς μήνιγγας με λεπτή βελόνα ραχιαίας χωρίς όμως να ακολουθεί υπαραχνοειδής έγχυση οποιουδήποτε φαρμάκου. Στη συνέχεια, χορηγούνται επισκληριδίως τα συνήθη φάρμακα (τοπικό αναισθητικό με ή χωρίς οπιοειδές) μέσω επισκληρίδιου καθετήρα. Η μέθοδος (καθώς και το ακρωνύμιο DPE) έγινε ευρέως γνωστή το 2017 από τη δημοσίευση μιας τυχαιοποιημένης μελέτης της επιστημονικής ομάδας του Tsen (συγγραφείς: Chau et al) στο περιοδικό Anesthesia & Analgesia η οποία προσέλκυσε την προσοχή κοινού και ερευνητών: σε αυτή τη μελέτη οι συγγραφείς συνέκριναν την DPE με την απλή επισκληρίδιο καθώς και με την CSE ως μεθόδους αναλγησίας για φυσιολογικό τοκετό.1
Η πρώτη μελέτη που παρουσίασε τη μέθοδο DPE είχε δημοσιευτεί πολύ νωρίτερα, το 1996 στο Anesthesia & Analgesia από τον Suzuki N et al., και αφορούσε την εφαρμογή της τεχνικής με 26G βελόνη ραχιαίας σε χειρουργικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις της κάτω κοιλίας.2 Το εύρημα ήταν ότι τα επισκληριδίως χορηγούμενα φάρμακα είχαν καλύτερη ουραία διάχυση στην ομάδα με την τρώση σκληράς και συνεπώς καλύτερη χειρουργική αναλγησία στα ιερά δερμοτόμια (έως Ι5 συγκριτικά με Ι2 στην ομάδα ελέγχου).2
Το 2005 δημοσιεύτηκε από τους Thomas και συνεργάτες μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη σε επίτοκες στις οποίες οι τεχνική εφαρμόστηκε για αναλγησία φυσιολογικού τοκετού με τη χρήση πιο λεπτής βελόνας ραχιαίας (27-gauge Whitacre). Οι ερευνητές δεν βρήκαν υπεροχή της μεθόδου DPE ως προς την κατανομή και την ποιότητα της αναλγησίας, γεγονός που έδωσε έμφαση στη σημασία που έχει το εύρος της χρησιμοποιούμενης βελόνης ραχιαίας και κατά συνέπεια το μέγεθος της οπής που γίνεται στη σκληρά μήνιγγα.3
Παρά το γεγονός ότι το 2008 η ομάδα του Tsen είχε δημοσιεύσει (με πρώτο συγγραφέα τον Cappiello) μελέτη με θετικά ευρήματα για τη μέθοδο DPE σε επίτοκες με χρήση βελόνης 25G για την τρώση της σκληράς,4 η μελέτη που έκανε γνωστή τη μέθοδο, την εισήγαγε στην καθημερινή πρακτική και την ανέδειξε σε δημοφιλή πρακτική αναλγησίας φυσιολογικού τοκετού ήταν -όπως προαναφέρθηκε- η μελέτη της ίδιας ομάδας (με πρώτο συγγραφέα τον Chau) το 2017, κι αυτό γιατί ήταν η πρώτη μελέτη που συνέκρινε την DPE (με χρήση βελόνης 25G) όχι μόνο με την απλή επισκληρίδιο, αλλά και με την CSE.1 Oι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η DPE υπερέχει των άλλων δύο τεχνικών, καθώς παρέχει ταχύτερο, καλύτερο και πιο συμμετρικό αποκλεισμό σε σχέση με την απλή επισκληρίδιο, αλλά και λιγότερες ανεπιθύμητες δράσεις και επιπλοκές σε σχέση με την συνδυασμένη τεχνική CSE.1 Συγκεκριμένα, αν και η DPE δεν σχετίζεται με σημαντικά ταχύτερη έναρξη αναλγησίας συγκριτικά με την απλή επισκληρίδιο, προκαλεί καλύτερη και ταχύτερη διάχυση των επισκληριδίως χορηγούμενων φαρμάκων προς τα ιερά νευροτόμια, έχει μεγαλύτερη επιτυχία ως προς τη συμμετρία του αποκλεισμού (ομότιμος άμφω αποκλεισμός) καθώς και μικρότερη επίπτωση ανεπαρκούς αναλγησίας που οδηγεί σε ανάγκη για χορήγηση συμπληρωματικών δόσεων (top ups). Συγκριτικά με την CSE, αν και είναι σημαντικά πιο αργή ως προς την εγκατάσταση της αναλγησίας, βρέθηκε να σχετίζεται με λιγότερες ανεπιθύμητες δράσεις και επιπλοκές, όπως ο κνησμός και η υπόταση στη μητέρα, καθώς και η εμφάνιση υπερδιέγερσης της μήτρας (συνδυασμός ταχυστολίας/υπερτονίας) και μετάπτωσης του εμβρυϊκού καρδιοτοκογραφήματος από φυσιολογικό σε μη καθησυχαστικό.1
Η έρευνα για την ενδιαφέρουσα αυτή μέθοδο αναλγησίας συνεχίζεται ως προς τους παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την επιτυχία της, καθώς και την εφαρμογή της σε άλλους πληθυσμούς και χειρουργεία. Μετα-αναλύσεις έχουν δείξει ότι τα μέχρι τώρα δημοσιευμένα στοιχεία τυχαιοποιημένων μελετών δεν μπορούν να στηρίξουν με βεβαιότητα την υπεροχή της DPE τεχνικής σε σχέση με την επισκληρίδιο (δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για να γίνει σύγκριση με την CSE). Παρ’όλα αυτά η μέθοδος έχει εισαχθεί στην καθημερινή πρακτική πολλών μαιευτηρίων και η εμπειρία από την εφαρμογή της είναι θετική. Η πιθανή υπεροχή της σε σχέση με τις άλλες μεθόδους μένει να αποδειχθεί μέσω περαιτέρω έρευνας.
REFERENCES
1. Chau A, Bibbo C, Huang CC, Elterman KG, Capiello EC, Robinson JN, Tsen LC. Dural puncture epidural technique improves labor analgesia quality with fewer side effects compared with epidural and combined spinal epidural techniques: a randomized clinical trial. Anesth Analg. 2017;124:560569.
2. Suzuki N, Koganemaru M, Onizuka S, Takasaki M. Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affects spread of epidural anesthesia. Anesth Analg. 1996;82:1040-2.
3. Thomas JA, Pan PH, Harris LC, Owen MD, D’Angelo R. Dural puncture with a 27-gauge Whitacre needle as part of a combined spinal-epidural technique does not improve labor epidural catheter function. Anesthesiology. 2005;103:1046-51.
4. Cappiello E, O’Rourke N, Segal S, Tsen LC. A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesth Analg. 2008;107:1646-51.
       22
         DURAL PUNCTURE EPIDURAL
(ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΥ ΜΕ ΤΡΩΣΗ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΑΣ ΜΗΝΙΓΓΑΣ) Χρυσούλα Στάικου
MD, PhD, DESA, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας, Αρεταίειο Νοσοκομείο, ΕΚΠΑ
    41
     
















































































   39   40   41   42   43