Page 48 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 48

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 10 ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
Η χρήση των ινοτρόπων και αγγειοδραστικών ουσιών στον παιδιατρικό πληθυσμό αποτελεί συνήθη πρακτική σε ποικίλες καταστάσεις οι οποίες προκαλούν αιμοδυναμική αστάθεια. Υπάρχει, ωστόσο, μικρός αριθμός τυχαιοποιημένων πολυκεντρικών μελετών για την υπεροχή ενός παράγοντα έναντι των άλλων. Οι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες αφορούν κατά κανόνα τη σηπτική καταπληξία και η χρήση των ινοτρόπων στα παιδιά βασίζεται σε αυτές αλλά και στην εξαγωγή συμπερασμάτων από τις μελέτες σε ενηλίκων.
Τα περισσότερα συμπαθητικομιμητικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση αιμοδυναμικής αστάθειας είναι κατεχολαμίνες. Αυτή η κατηγορία συμπεριλαμβάνει τους ενδογενείς παράγοντες αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη και ντοπαμίνη και τους συνθετικούς ισοπροτερενόλη και ντομπουταμίνη. Εξαίρεση αποτελεί η φαινυλεφρίνη η οποία ανήκει στις μη κατεχολαμίνες. Επιπλέον των παραγόντων που δρουν στους αδρενεργικούς υποδοχείς, οι διπυριδίνες χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και τη μείωση του μεταφορτίου των κοιλιών. Οι διπυριδίνες δρουν ως αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης και η μιλρινόνη αποτελεί των ευρύτερα χρησιμοποιούμενο παράγοντα αυτής της κατηγορίας. Η ορμόνη βαζοπρεσίνη είναι ισχυρός αγγειοσυσπαστικός παράγοντας σε υψηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα. Η λεβοσιμεντάνη, ένας ευαισθητοποιητής ιόντων ασβεστίου έχει ινότροπο δράση αλλά ενισχύει και τη χάλαση του μυοκαρδίου.
Η ντοπαμίνη αποτελούσε μέχρι πρόσφατα τον συχνότερα χρησιμοποιούμενο παράγοντα στα νεογνά και στα βρέφη για την αντιμετώπιση αιμοδυναμικής αστάθειας ποικίλης αιτιολογίας όπως ασφυξία, σήψη και συγγενείς καρδιοπάθειες. Γνωρίζουμε ότι στους ενήλικες το φάρμακο εκλογής στη σηπτική καταπληξία είναι η νοραδρεναλίνη. Υπάρχουν, ωστόσο, τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνοντας την ντοπαμίνη με την αδρεναλίνη τεκμηριώνουν ότι στη σηπτική καταπληξία στα παιδιά το ινότροπο πρώτης εκλογής τείνει να γίνει η αδρεναλίνη. Σε κάποιες μελέτες ασθενείς σε ψυχρό shock που έλαβαν αρχικά αδρεναλίνη χρειάστηκαν και νοραδρεναλίνη ώστε να σταθεροποιηθούν και στην πορεία η νοραδρεναλίνη αντικαταστάθηκε με μιλρινόνη. Επιπλέον ασθενείς σε θερμό shock που απάντησαν στη νοραδρεναλίνη ως αρχικό φάρμακο ανέπτυξαν στη συνέχεια χαμηλή καρδιακή παροχή και χρειάστηκαν αδρεναλίνη. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω φαίνεται ότι καθίσταται δύσκολη η σύσταση ενός μόνο φαρμακολογικού παράγοντα ως πρώτη εκλογή στη σήψη.
Η αδρεναλίνη χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση της καταπληξίας που σχετίζεται με μυοκαρδιακή δυσλειτουργία. Βελτιώνει την πνευμονική αιματική ροή και τη συσταλτικότητα της δεξιάς κοιλίας σε μεγαλύτερο βαθμό από την ντοπαμίνη και την ντομπουταμίνη και χρησιμοποιείται στην παιδοκαρδιοχειρουργική. Είναι το φάρμακο εκλογής στους μη απινιδώσιμους ρυθμούς σε καρδιακή ανακοπή. Η εισαγωγή στον αλγόριθμο των ενηλίκων, ωστόσο, της βαζοπρεσίνης, έχει γεννήσει ενδιαφέρον για τη χρήση βαζοπρεσίνης και στα παιδιά. Η αδρεναλίνη, τέλος, είναι το φάρμακο εκλογής στην αναφυλακτική καταπληξία.
Η μιλρινόνη στους ενήλικες έχει ταυτόχρονα ινότροπο και αγγειοδιασταλτική δράση. Σε σύγκριση με την ντομπουταμίνη προκαλεί μεγαλύτερη πτώση στην πίεση πλήρωσης των κοιλιών και στις πνευμονικές και συστηματικές αντιστάσεις. Η συστηματική αρτηριακή πίεση δεν επηρεάζεται σημαντικά εξαιτίας της αύξησης που προκαλεί στη συσταλτικότητα. Η μιλρινόνη έχει μελετηθεί εκτεταμένα σε παιδιά μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και έχει φανεί ότι αυξάνει τον καρδιακό δείκτη και μειώνει την επίπτωση του συνδρόμου χαμηλής καρδιακής παροχής. Υπάρχουν επίσης έρευνες που τεκμηριώνουν τη χρήση της σε νεογνά με πνευμονική υπέρταση. Η λεβοσιμεντάνη έχει, επίσης χρησιμοποιηθεί σε παιδιά που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις μετά την έξοδο από τη εξωσωματική κυκλοφορία και στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Οι τυχαιοποιημένες μελέτες που έχουν δημοσιευτεί δείχνουν ότι έχει ευεργετική επίδραση στην αιμοδυναμική κατάσταση χωρίς ωστόσο να επηρεάζεται ο χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ, ο χρόνος παραμονής στο χειρουργείο ή η επιβίωση.
Συμπερασματικά, η επιλογή ινοτρόπων και αγγειοσυσπαστικών στα παιδιά υπαγορεύεται από το αίτιο της αιμοδυναμικής αστάθειας αλλά και την κατάσταση του ασθενούς. Νέες μελέτες αναμένονται να τεκμηριώσουν τη χρήση ή μη των νεότερων παραγόντων στον παιδιατρικό πληθυσμό αλλά και να συγκρίνουν τις διαφορές στην αποτελεσματικότητα των παλαιότερων.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Kawasaki T. Update on pediatric sepsis: a review. Journal of Intensive Care (2017)
2. Clifford M. Inotropes in Children. Australasian Anaesthesia (2005)
3. Sturgill M., Kelly M., Notterman D. Pharmacology of the Cardiovascular System. Pediatric Critical Care. Elsevier 2011
4. Silvetti S., Silvani P., Azzolini M.L., Dossi R., Landoni G., Zangrillo A. A systematic review on levosimendan in paediatric patients. Current Vascular Pharmacol (2015)
       27
         ΚΑΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΘΑ ΧΡΕΙΑΣΤΩ ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΙΝΟΤΡΟΠΑ
Φιλιππία Αρώνη
    48
     

















































































   46   47   48   49   50