Page 51 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 51

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 11
ΜΥΘΌΙ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΌΤΗΤΕΣ
Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών περεγχειρητικά αποτελεί καθημερινή αναισθησιολογική πρακτική, με σημαντική επίπτωση στη νοσηρότητα και θνητότητα των χειρουργικών ασθενών. Κύριος στόχος είναι η διατήρηση της ομοιοστασίας του ύδατος και των ηλεκτρολυτών του οργανισμού, η ορθολογική αναπλήρωση του ενδοαγγειακού όγκου, με στόχο την αιμοδυναμική σταθερότητα, τη βέλτιστη ιστική άρδευση και οξυγόνωση, την αποφυγή πολυοργανικής ανεπάρκειας και τελικά τη μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας 1,2.
Τα διαθέσιμα ενδοφλέβια διαλύματα ταξινομούνται σε 2 κύριες κατηγορίες στα κρυσταλλοειδή( ρυθμιστικά ή μη) και στα κολλοειδή διαλύματα. Ειδικότερα, τα κολλοειδή διαλύματα διακρίνονται σε φυσικά όπως τα διαλύματα ανθρώπινης αλβουμίνης και σε συνθετικά κολλοειδή.
Τα συνθετικά κολλοειδή διακρίνονται σε αυτά που περιέχουν Υδροξυαιθυλικά άμυλα, Ζελατίνες και τις Δεξτράνες. Τα συνθετικά κολλοειδή περιέχουν μακρομόρια ποικίλου μεγέθους, διαλυμένα σε κρυσταλλοειδή (ρυθμιστικά ή μη) διαλύματα. Το θεωρητικό πλεονέκτημα τους είναι ότι παραμένουν για περισσότερο διάστημα ενδοαγγειακά, αυξάνοντας την ογκοτική πίεση, με συνέπεια την ταχύτερη, αποτελεσματικότερη έκπτυξη του ενδοαγγειακού όγκου, σε καταστάσεις οξείας υπογκαιμίας. Με αποτέλεσμα, τη συνοδό βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, αποφεύγοντας τις ανεπιθύμητες συνέπειες της χορήγησης μεγάλων ποσοτήτων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων στη νοσηρότητα και θνητότητα, τόσο στην περιεγχειρητική περίοδο, όσο και κατά την νοσηλεία στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).
Το μοριακό βάρος καθορίζει τη γλοιότητα τους ,το μέσο μοριακό βάρος καθορίζει την ογκοτική πίεση, που επηρεάζει το βαθμό έκπτυξης του ενδοαγγειακού όγκου. Οι φυσικοχημικές ιδιότητες τους, ιδιαίτερα των νεότερων κολλοειδών διαλυμάτων, σε συνδυασμό με τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες τους (χρόνος ημίσειας ζωής στο πλάσμα, οδός- τρόπος αποβολής), το ρόλο του ακέραιου γλυκοκάλυκα στο αγγειακό ενδοθήλιο (τροποποιημένη αρχή Starling), υπό συνθήκες αναισθησίας, χειρουργικού στρες, συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη σχέση οφέλους –κόστους, τόσο σε χειρουργικούς ασθενείς όσο και σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς στις ΜΕΘ
Τα διαλύματα ανθρώπινης αλβουμίνης είναι φυσικά κολλοειδή με την περισσότερη επιστημονικά αποδειγμένη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, με συγκεκριμένες ενδείξεις και αντενδείξεις. Τα κύρια μειονεκτήματα είναι το, υψηλό κόστος, ο εξειδικευμένος τρόπος παρασκευής από δεξαμενή ανθρώπινου πλάσματος που περιορίζουν την ευρεία διάθεση και χρήση τους.
Τα συνθετικά κολλοειδή αποτελούν ένα εναλλακτικό τρόπο αποκατάστασης του ενδοαγγειακού όγκου σε καταστάσεις οξείας υπογκαιμίας. Παρόλο, που χρησιμοποιούνται ευρέως για δεκαετίες, δεν υπάρχουν σαφή, αξιόπιστα επιστημονικά δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα τους στους χειρουργικούς ασθενείς, και αλλά και στους βαρέως πάσχοντες στις Μ.Ε.Θ.
Τα συνθετικά κολλοειδή που περιέχουν υδροξυαιθυλικά άμυλα (HES διαλύματα) είναι φυτικής προέλευσης (αραβόσιτο ή γεώμηλο), προέρχονται από την υποκατάσταση ομάδων υδροξυλίου από υδροξυαιθυλικές ομάδες στα μόρια γλυκόζης της αμυλοπεπτίνης. Τα HES διαλύματα διαφοροποιούνται μεταξύ τους, με βάση τη συγκέντρωση τους (g/100ml, ποσοστιαία έκφραση), το μέσο μοριακό βάρος (KDa) και το βαθμό μοριακής υδρόξυαιθυλικής υποκατάστασης, που ορίζεται ως το κλάσμα των υδροξυαιθυλιωμένων μορίων γλυκόζης, του μακρομορίου της αμυλοπεπτίνης. Επιπλέον, η θέση της υδροξυαιθυλικής ομάδας στο άτομο του άνθρακα στο μόριο της γλυκόζης (C2 :C6 αναλογία), επηρεάζει το βαθμό υδρόλυσης τους από μη ειδικές αμυλάσες στο αίμα. Τα νεότερης γενιάς HES διαλύματα (τετραάμυλα/ tetrastarch) ) έχουν μικρότερη συγκέντρωση (6%), μικρότερο μοριακό βάρος, (130 kDa), μικρότερο βαθμό μοριακής υποκατάστασης (0,4) και μικρότερη C2 :C6 αναλογία ( όπως το διάλυμα 6% HES 130/0,4, αντίστοιχα), με στόχο τον αποτελεσματικότερο μεταβολισμό τους, την αποφυγή ιστικής συσσώρευσης και πιθανόν την αποφυγή των ανεπιθύμητων επιπλοκών των παλαιότερων διαλυμάτων. 10
Τα HES διαλύματα έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως, σε πληθώρα κλινικών καταστάσεων, αλλά και σε κλινικές μελέτες. Τα παραπάνω διαλύματα αποτελούν αντικείμενο ευρείας επιστημονικής αμφισβήτησης και διαμάχης, σχετικά με την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα τους, με έμφαση τις διαταραχές πηκτικότητας, την ιστική συσσώρευση, την πρόκληση οξείας νεφρικής βλάβης, την ανάγκη θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης ιδίως σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς στις ΜΕΘ.
Τόσο ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA 2013, 2018), όσο και η Ανεξάρτητη Αρχή Ελέγχου Φαρμάκων και Τροφίμων των ΗΠΑ (FDA) έχουν θεσπίσει αυστηρούς περιορισμούς στη χρήση των διαλυμάτων HES., με βάση δεδομένα από μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και μεταναλύσεις 3,4,5,6 σε ασθενείς στις ΜΕΘ που σχετίστηκαν με αυξημένη πιθανότητα οξείας νεφρικής βλάβης, ανάγκη για θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης ιδίως σε σηπτικούς, εγκαυματίες και βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Μεταγενέστερες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες κυρίως σε χειρουργικούς ασθενείς7,8,9 δεν επιβεβαίωσαν τα παραπάνω συμπεράσματα, με συνέπεια την περαιτέρω σύγχυση στην επιστημονική κοινότητα. Η πρόσφατη διενέργεια 2 νέων κλινικών μελετών (μελέτες TETHYS, PHOENICS) σε ασθενείς με τραύματα και σε υποβληθέντες σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις αντίστοιχα, αναμένεται να αποσαφηνίσει επαρκώς το ρόλο των νεότερων διαλυμάτων HES στους παραπάνω πληθυσμούς ασθενών
Τα HES διαλύματα έχουν ένδειξη χορήγησης σε καταστάσεις οξείας υπογκαιμίας (κυρίως σε οξεία αιφνίδια απώλεια αίματος) για αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου, όταν η χρήση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων δεν είναι επαρκής, σε μέγιστη δόση 30ml/kg για χρονικό διάστημα 24 ωρών, με ταυτόχρονη παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μέχρι και μετά από 90 ημέρες. Ενώ, αντενδείκνυται πλήρως η χορήγηση τους σε ασθενείς με σήψη, με νεφρική δυσλειτουργία, εγκαυματίες και σε βαρέως πάσχοντες νοσηλευόμενους σε
       30
         ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ ΚΟΛΛΟΕΙΔΗ
Γαλαριώτη Β.
    51
   

















































































   49   50   51   52   53