Page 61 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 61

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 14
TIVA Η ΕΙΣΠΝΕΌΜΕΝΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
Ο καρκίνος συνιστά μία από τις πρωταρχικές αιτίες θανάτου και ένα σημαντικό εμπόδιο στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης παγκοσμίως. Σύμφωνα με την ΠΟΥ, το 2019 ήταν η πρώτη ή δεύτερη αιτία θανάτου πριν την ηλικία των 70 ετών σε 112 από τις 183 χώρες και τρίτη ή τέταρτη σε άλλες 23.Όσον αφορά τις νέες περιπτώσεις καρκίνου συνολικά, αυτές ήταν 19,3 εκατ. περίπου το 2020, ενώ αναμένεται να υπάρξουν 30,2 εκατ. το 2040, μία αύξηση της τάξης του 61.75%! Στην Ελλάδα, το 2020 τα νέα περιστατικά καρκίνου ήταν 64.530 και οι θάνατοι από την ίδια αιτία 33.166.
H χειρουργική επέμβαση αποτελεί, μαζί με την ΧΜΘ και ΑΚΘ, την βασική θεραπευτική αντιμετώπιση των συμπαγών καρκινικών όγκων, με το ποσοστό των ασθενών που θα υποβληθούν σε αυτή να ξεπερνά το 80%.Ταυτόχρονα, όμως, χαρακτηρίζεται και από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μεταστάσεων, επιτάχυνση της ανάπτυξης προϋπαρχουσών μικρομεταστάσεων και υποτροπή της νόσου, έστω κι αν χρησιμοποιούνται βελτιωμένες και λιγότερο επεμβατικές τεχνικές.
Η διαπίστωση αυτή είναι γνωστή από το 1905 και ακόμη παλαιότερα, τα τελευταία χρόνια, όμως, το ενδιαφέρον των ερευνητών έχει στραφεί στην επίδραση της αναισθησίας στην μακροχρόνια έκβαση του καρκίνου.
Συγκεκριμένα, έχει υποστηριχθεί ότι η ολική ενδοφλέβια αναισθησία (TIVA) και η περιοχική αναισθησία βελτιώνουν μετεγχειρητικά την μακροχρόνια έκβαση του καρκίνου με διαφόρους μηχανισμούς, όπως είναι η άμβλυνση της νευροενδοκρινικής απάντησης του οργανισμού, η ανοσοτροποποίηση, οι μειωμένες απαιτήσεις σε οπιοειδή και η αποφυγή των πτητικών εισπνεόμενων παραγόντων.
Η πλειονότητα των προκλινικών και ex vivo πειραματικών ερευνών έχει δείξει ότι τα πτητικά αναισθητικά ασκούν ανοσοκατασταλτική δράση. Αυτό που χρήζει περαιτέρω έρευνας είναι το αν η βραχυχρόνια αυτή ανοσοκαταστολή έχει μακροχρόνια επίδραση στην έκβαση της νόσου του ασθενούς. Επιπρόσθετα, προκαλούν προς τα πάνω ρύθμιση του επαγόμενου από την υποξία παράγοντα (HIF-1α), γεγονός που άλλες φορές αποδεικνύεται ευεργετικό, όπως στην ισχαιμία του μυοκαρδίου και στην νεφρική λειτουργία, άλλες, όμως, μπορεί να αποδειχθεί επιβλαβές, όπως στον καρκίνο.
Από την άλλη πλευρά, η προποφόλη, εκτός από τις αναισθητικές – κατασταλτικές ιδιότητές της, εμφανίζει και πληθώρα μη αναισθητικών δράσεων, μεταξύ των οποίων συγκαταλέγονται η ανοσοτροποποίηση, αλλά και μία σειρά επιδράσεων που έχουν ως τελικό αποτέλεσμα, τουλάχιστον in vitro, τη διαμόρφωση ενός ευνοϊκού αντικαρκινικού προφίλ. Πιο συγκεκριμένα, προκαλεί διαφοροποίηση και ενεργοποίηση των Τ βοηθητικών λεμφοκυττάρων (Th ή T4) σε Τ βοηθητικά τύπου 1 (Th1) λεμφοκύτταρα και δεν οδηγεί σε μείωση του αριθμού ή της λειτουργικότητας των κυττάρων φυσικών φονέων (ΝΚ). Η αντικαρκινική της δράση προκύπτει από την αναστολή της δραστηριότητας των μεταστατικών κυττάρων (πολλαπλασιασμό, μετανάστευση και εισβολή) και την ευόδωση της απόπτωσης. Για παράδειγμα, αναστέλλει την σηματοδοτική οδό του μεταγραφικού πυρηνικού παράγοντα κΒ (NF-κΒ), παρεμποδίζοντας έτσι τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων, και μειώνει την ικανότητα των καρκινικών κυττάρων του πνεύμονα να μεταναστεύουν και να εισβάλλουν σε υγιείς ιστούς, αναστέλλοντας την έκφραση του HIF-1 και των μεταλλοπρωτεϊνασών MMP2, MMP7 και MMP9. Έχει, επίσης, αντιφλεγμονώδη δράση, καθώς αναστέλλει το σχηματισμό προσταγλανδίνης Ε2 (PGE2) και κυκλοοξυγενάσης 2 (COX-2), αλλά και τις φλεγμονώδεις κυτοκίνες IL-1β, IL-6 και TNFa, ενώ αυξάνει την συγκέντρωση της αντιφλεγμονώδους IL-10.
Υπάρχουν, ωστόσο, και ορισμένες μελέτες, λιγότερες σε αριθμό, τα ευρήματα των οποίων έρχονται σε αντίθεση με τα προαναφερθέντα. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί είναι η ενίσχυση της μετανάστευσης των καρκινικών κυττάρων μέσω της αύξησης των επιπέδων του ενδοκυτταρίου Ca++, του πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων μέσω ενεργοποίησης της μεταγραφικής οδού του πυρηνικού παράγοντα Nrf2 [Nuclear factor (erythroidderived 2)-like 2 (Nrf2)], καθώς και η αναστολή της απόπτωσης αυτών μέσω μείωσης της έκφρασης των p53 και κασπάσης-3.
Όσον αφορά τις κλινικές μελέτες, υπάρχουν δεδομένα από αναδρομικές μελέτες ότι η TΙVA σχετίζεται με μείωση του κινδύνου υποτροπής του καρκίνου. Οι Yap και συν (2019) σε μετα-ανάλυση 21.000 ογκολογικών ασθενών με διάφορους τύπους καρκίνου, βρήκαν ότι η TIVA σχετίζεται με μεγαλύτερη βελτίωση στην επιβίωση χωρίς υποτροπή (recurrence-free survival (RFS)), αλλά και στη συνολική επιβίωση (overall survival (OS)), σε σύγκριση με την εισπνεόμενη αναισθησία. Τον Μάρτιο 2021 οι Chang και συν δημοσιεύουν τη δική τους μετα- ανάλυση σε σύνολο ~23.500 ασθενών, σύμφωνα με την οποία, η TIVA σχετίζεται με μεγαλύτερη βελτίωση στην OS, αλλά δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στην RFS ανάμεσα στις δύο τεχνικές. Στην ανάλυση των υποομάδων, βρέθηκε ότι η TIVA υπερτερεί σε σχέση με το δεσφλουράνιο, αλλά δεν διαφέρει σε σχέση με την ομάδα των ασθενών που έλαβε σεβοφλουράνιο.
Υπάρχουν, όμως, και αντίθετα δεδομένα που προκύπτουν από άλλες μελέτες, με σημαντικότερη την αναδρομική των Makito και συν, η οποία συμπεριέλαβε το μεγαλύτερο αριθμό ασθενών (196.303 χειρουργικών ογκολογικών ασθενών), και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει διαφορά ανάμεσα στις δύο τεχνικές.
Συμπερασματικά, υπάρχουν ενδείξεις ότι τα αναισθητικά φάρμακα μπορεί να επιδρούν στην μακροχρόνια έκβαση του καρκίνου. Είναι εμφανές ότι τα μέχρι στιγμής δεδομένα δεν οδηγούν σε ομοφωνία. Είναι παρήγορο το γεγονός ότι αρκετές προοπτικές, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη (ENCORE, VAPOR-C, GA-CARES, κά), έτσι ώστε σύντομα να είμαστε σε θέση να κατανοήσουμε καλύτερα το ρόλο της αναισθησίας στην χειρουργική ογκολογία και να τροποποιήσουμε ανάλογα την κλινική μας πρακτική, προς όφελος των ασθενών.
       37
         TIVA Η ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΟΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ
Σ. Πουλοπούλου
    61
   

















































































   59   60   61   62   63