Page 63 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 63

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΛΌΓΌΙ – ΑΝΤΙΛΌΓΌΙ 1
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΌΠΙΌΕΙΔΩΝ
Τα φυσικά οπιούχα έχουν χρησιμοποιηθεί για χιλιάδες χρόνια, ενώ από τη δεκαετία του 1960 η διεγχειρητική χορήγηση οπιοειδών θεωρείται βασικός πυλώνας της αναισθησίας για την επίτευξη αιμοδυναμικής σταθερότητας. Την πρώτη χρήση τους ακολούθησε μια πραγματική επανάσταση με την ενσωμάτωση των οπιοειδών στα αναισθητικά πρωτόκολλα και την εφαρμογή της ισοσταθμισμένης αναισθησίας· πλέον αποτελεί ρουτίνα η χρήση των ενδοφλέβιων συνθετικών οπιοειδών στην αναισθητική πρακτική. Καθώς αποτελούν ισχυρούς αναλγητικούς παράγοντες χρησιμοποιούνται για διεγχειρητική αντιαλγαισθησία και μετεγχειρητική διαχείριση του πόνου. Ωστόσο ακριβώς λόγω της υψηλής ισχύος και αποτελεσματικότητας έχουν και ανεπιθύμητες ενέργειες, βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες, ατομικές και κοινωνικές. Η περιεγχειρητική χορήγηση οπιοειδών σχετίζεται με ναυτία και έμετο, καταστολή, ειλεό, σύγχυση, παραλήρημα, αναπνευστική καταστολή, κνησμό, επίσχεση ούρων, αυξημένο μετεγχειρητικό πόνο, υπεραλγησία και χρόνιο μετεγχειρητικό πόνο, μετεγχειρητικό ρίγος και ανοσοκαταστολή. Από αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες οι συχνότερες είναι η υποξυγοναιμία, ο ειλεός, η σύγχυση και το παραλήρημα και σχετίζονται με αυξημένη νοσηρότητα, παρατεταμένη νοσηλεία και αργή αποκατάσταση, πιο ενοχλητικές η ναυτία και ο έμετος και πιο επικίνδυνη η αναπνευστική καταστολή. Ασθενείς με ανεπιθύμητα συμβάντα που σχετίζονται με τα οπιοειδή μπορεί να έχουν σχεδόν διπλάσιο κόστος θεραπείας, διπλάσια διάρκεια παραμονής και σημαντικά υψηλότερες επανεισαγωγές στο νοσοκομείο σε σύγκριση με ασθενείς που δεν είχαν ανεπιθύμητη ενέργεια σχετιζόμενη με τα οπιοειδή. Πάντως, οι τεκμηριωμένες ανεπιθύμητες αυτές ενέργειες έγιναν αποδεκτές ως το τίμημα μιας ασφαλούς αναισθησίας και μόλις πρόσφατα άρχισε να γίνεται λόγος για την αναγκαιότητα της μείωσης της χρήσης τους. Σημαντικό ρόλο σε αυτό έπαιξαν τα φαινόμενα ανοχής και υπεραλγησίας επαγόμενης από τα οπιοειδή, καθώς και οι πιθανές ανοσολογικές επιδράσεις των οπιοειδών. Παράλληλα, η «κρίση των οπιοειδών» στις Ηνωμένες Πολιτείες –αλλά και σε άλλα μέρη της υφηλίου– οδήγησε σε αναθεώρηση του περιεγχειρητικού ρόλου των οπιοειδών, καθώς επεσήμανε τη συνέχεια της χρήσης τους μετά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο και ανέδειξε σε πολλούς χρήστες οπιοειδών τη χειρουργική επέμβαση ως περίοδο πρώτης επαφής με τα οπιοειδή. Το ερώτημα που πλέον γεννάται είναι κατά πόσον τα οπιοειδή είναι απαραίτητα για τη χορήγηση γενικής αναισθησίας. Η προφανής απάντηση είναι αρνητική, γεγονός που έχει ήδη αποδειχθεί από τις πρώτες, τις πρωιμότερες, εφαρμογές της γενικής αναισθησίας. Ιδίως όμως στην εποχή της «κρίσης των οπιοειδών» το παραπάνω ερώτημα αποκτά και μια άλλη διάσταση: κατά πόσον ο τρόπος χορήγησης των οπιοειδών διεγχειρητικά επηρεάζει την επίπτωση της εμμένουσας μετεγχειρητικής χρήσης. Όπως προαναφέρθηκε, τα οπιοειδή έγιναν δημοφιλή στην αναισθησία, επειδή συνέβαλαν στην αιμοδυναμική σταθερότητα. Όμως ο έλεγχος του συμπαθητικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της άμβλυνσης της συμπαθητικής αντίδρασης στο χειρουργικό στρες, μπορούν να επιτευχθούν σήμερα με τοποπεριοχικές τεχνικές ή από πολλά μη οπιοειδή φάρμακα. Η συνδυασμένη χρήση αυτών των διαφορετικών, μη οπιοειδών φαρμάκων ελαττώνει ή και αποφεύγει τη χρήση των οπιοειδών διεγχειρητικά και επιτυγχάνει αφύπνιση χωρίς πόνο. Μάλιστα, η πολυπαραγοντική αναισθησία θεωρείται εδώ και 25 έτη ως gold standard πρακτική, καθώς η χρήση παραγόντων με διαφορετικούς αλλά συνεργιστικούς μηχανισμούς δράσης ελαττώνει τις απαιτούμενες δόσεις, επομένως και τις ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με αυτούς. Ακόμη, υπό αναισθησία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ο όρος «πόνος», ένας όρος που προϋποθέτει συνείδηση και εμπειρία, και πρέπει να αντικατασταθεί από τον όρο «αλγαισθησία», που αναφέρεται στις νευρικές διαδικασίες κωδικοποίησης και επεξεργασίας των επιβλαβών ερεθισμάτων. Η αναθεώρηση λοιπόν της κλασικής αντίληψης των συνιστωσών της αναισθησίας επιβάλλει την αντικατάσταση του όρου «αναλγησία» με εκείνον του «ελέγχου του αυτόνομου νευρικού συστήματος». Τα πολυπαραγοντικά σχήματα επιτυγχάνουν καλύτερο έλεγχο της αλγαισθησίας και ελαττώνουν την ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος στοχεύοντας σε διαφορετικά μονοπάτια και υποδοχείς. Μάλιστα, εφόσον ο πόνος αποτελεί υποκειμενική εμπειρία με φυσιολογική συνέπεια την ενεργοποίηση του συμπαθητικού συστήματος, είναι πιο λογικό να προσεγγίσουμε υπό συνθήκες αναισθησίας τις φυσιολογικές συνέπειες της αλγαισθησίας με παράγοντες που συγκεκριμένα αμβλύνουν την απάντηση του συμπαθητικού συστήματος και όχι με οπιοειδή. Αυτή η προσέγγιση αποτελεί τη βάση της αναισθησίας χωρίς οπιοειδή. Η αναισθησία ελεύθερη οπιοειδών γίνεται όλο και πιο δημοφιλής μεταξύ των αναισθησιολόγων παγκοσμίως. Πρόκειται για μια αναδυόμενη τεχνική, αν και όχι νεοεμφανιζόμενη, που βασίζεται στην ιδέα ότι η ελαχιστοποίηση ή η αποφυγή των διεγχειρητικών οπιοειδών θα σχετίζεται με καλύτερη μετεγχειρητική έκβαση. Βέβαια, η έννοια της πολυπαραγοντικής γενικής αναισθησίας δεν επιδιώκει την πλήρη εγκατάλειψη των διεγχειρητικών οπιοειδών αλλά περισσότερο στοχεύει σε πιο ορθολογική χρήση τους που θα μειώσει τη συνολική έκθεση στα οπιοειδή· γι’ αυτό και στη βιβλιογραφία γίνεται διάκριση ανάμεσα στην τεχνική χωρίς οπιοειδή (opioid-free anaesthesia) και σε εκείνη με εξοικονόμηση οπιοειδών (opioid-sparing anaesthesia). Η έννοια της αναισθησίας χωρίς οπιοειδή στοχεύει στην εκ νέου κατανόηση της φυσιολογικής απόκρισης στον πόνο και τα οπιοειδή και τη βελτίωση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας κατά την αναισθησία. Οι τεχνικές με ελαχιστοποίηση των οπιοειδών ή ελεύθερες οπιοειδών έχουν γίνει επίσης μέρος των χειρουργικών πρωτοκόλλων της ταχείας αποκατάστασης (ERAS) για βαριατρικές και άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, ενώ από αυτές αναμένεται να ωφεληθούν και οι ασθενείς με αναπνευστικά νοσήματα, φλεγμονώδεις παθήσεις, χρόνιο πόνο ή χρήση οπιοειδών προεγχειρητικά. Οι περισσότερες μελέτες που επισημαίνουν τα οφέλη από την αναισθησία ελεύθερη οπιοειδών υπογραμμίζουν τη μείωση της μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου, του μετεγχειρητικού πόνου και της συνακόλουθης κατανάλωσης οπιοειδών και του μετεγχειρητικού ρίγους, την επίτευξη αιμοδυναμικής σταθερότητας και τον έλεγχο της φλεγμονώδους απόκρισης. Ωστόσο απαιτείται η διεξαγωγή μεγάλων και καλά οργανωμένων μελετών για την περαιτέρω ανάδειξη του οφέλους της αναισθησίας ελεύθερης οπιοειδών.
       38
         ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ – ΥΠΕΡ
Γεώργιος Στεφανάκης
Αναισθησιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Ηράκλειο
    63
   

























































































   61   62   63   64   65