Page 67 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 67

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΛΌΓΌΙ – ΑΝΤΙΛΌΓΌΙ 4
ΥΠΑΡΑΧΝΌΕΙΔΗΣ ΧΌΡΗΓΗΣΗ ΜΌΡΦΙΝΗΣ ΣΕ ΜΕΙΖΌΝΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
Η υπαραχνοειδής χορήγηση μορφίνης (intrathecal morphine-ITM) είναι μια ελκυστική αναλγητική τεχνική καθώς το οπιοειδές εγχέεται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ), σε αμεσότητα με τις δομές του κεντρικού νευρικού συστήματος όπου και δρα. Η πρώτη σχετική κλινική μελέτη δημοσιεύθηκε το 1979. Έκτοτε η τεχνική αυτή έχει γίνει αντικείμενο μεγάλου αριθμού μελετών και δημοσιεύσεων, με αξιοσημείωτη ανανέωση του ενδιαφέροντος προς αυτή τα τελευταία χρόνια στα πλαίσια των πρωτοκόλλων ERAS.
Τα οπιοειδή στον υπαραχνοειδή χώρο δεσμεύονται σε προ- και μετα- συναπτικούς οπιοειδικούς υποδοχείς, συνδεδεμένους με G πρωτεΐνη στις ζώνες Ι και ΙΙ του οπίσθιου κέρατος του νωτιαίου μυελού (ΝΜ). Η ενεργοποίηση των υποδοχέων αυτών, οδηγεί σε άνοιγμα των διαύλων καλίου και κλείσιμο αυτών του ασβεστίου, με αποτέλεσμα τον περιορισμό απελευθέρωσης διεγερτικών διαβιβαστών από τις προσυναπτικές C ίνες και τελικά την καταστολή της αλγαισθητικής μετάδοσης. Η μορφίνη λόγω του υδρόφιλου χαρακτήρα της έχει αργή διάχυση προς τον επισκληρίδιο χώρο και συνολικά προς την περιφέρεια. Η σύνδεσή της με τους υψηλής συγγένειας υποδοχείς στο οπίσθιο κέρας και πολύ λιγότερο στη λευκή ουσία και τις υπόλοιπες δομές του νωτιαίου μυελού, έχει ως αποτέλεσμα το μικρό όγκο κατανομής της και την υψηλή συγκέντρωση στο ΕΝΥ. Τα δεδομένα αυτά εξηγούν το εύρος του αναλγητικού αποτελέσματος και την κεφαλική διασπορά της. Η συγκέντρωση στο ΕΝΥ μετά την έγχυση διατηρείται σταθερή με σταδιακή ύφεση μετά την πάροδο δώδεκα ωρών. Η έναρξη της δράσης της υπολογίζεται στις 1-2h και η διάρκεια του αναλγητικού αποτελέσματος, το οποίο είναι σαφώς ανώτερο της iv, im, sc χορήγησης μορφίνης και άμεσα συγκρίσιμο με αυτό της επισκληριδίου αναισθησίας (ΕΑ) και των παρασπονδυλικών αποκλεισμών, στις 18-24h.
Μέχρι τώρα δεν έχει υπάρξει κάποιου είδους συναίνεση σε σχέση με την ιδανική δοσολογία, η οποία εκτιμάται ότι εξαρτάται από το είδος της επέμβασης. Επίσης από πολλούς συγγραφείς θεωρείται ότι υπάρχει μια ανώτερη δοσολογία (0,3mg), πάνω από την οποία ο κίνδυνος παρενεργειών είναι μεγαλύτερος του οφέλους, κάτι το οποίο όμως δεν έχει αποδειχτεί.
Η αναπνευστική καταστολή (ΑΚ) προκαλούμενη από την ΙΤM, ο φόβος για την οποία περιόρισε σημαντικά την εφαρμογή της μεθόδου, διακρίνεται σε δύο τύπους: α) την πρώιμη που εμφανίζεται έως και 2h μετά την έγχυση (δεν έχει καταγραφεί ποτέ) και β) καθυστερημένη έως και 24h μετά την έγχυση, με το peak στις 6h περίπου. Η επίπτωσή της υπολογίζεται σε 0,03-7%, με την απόκλιση αυτή να οφείλεται αφενός μεν στα αυστηρά πρωτόκολλα που χρησιμοποιούνται σε κάποιες από τις μελέτες και αφετέρου, σύμφωνα με τον Ko et al. σε αναδρομική μελέτη του, στο ότι σε μόνο 46 από 96 άρθρα υπάρχει σαφής ορισμός της κλινικής αυτής οντότητας. Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της είναι η προχωρημένη ηλικία των ασθενών, ASA 3-4, η παράλληλη χορήγηση κατασταλτικών μακράς διάρκειας και η προϋπάρχουσα νόσος του αναπνευστικού. Οι υπόλοιπες παρενέργειες που παρατηρούνται σε σημαντικά ποσοστά, όπως ο κνησμός, η ναυτία και ο έμετος (PONV) είναι εύκολα προβλέψιμα και διαχειρίσιμα και δε μπορούν να θεωρηθούν ανασταλτικός παράγοντας για τη χρησιμοποίηση της μεθόδου.
Το 2013 η Crowgey et al. σε αναδρομική μελέτη 3554 καισαρικών τομών υπό ΙΤΜ (δόσεις μορφίνης 0,05-0,25mg) αναφέρει ότι δεν καταγράφηκε κανένα περιστατικό ΑΚ. Ανασκόπηση του 2009 (Gehling et al.) σε γυναικολογικές, ουρολογικές και ορθοπεδικές επεμβάσεις (1314 ασθενείς), αναδεικνύει AΚ 0,8% στην ομάδα που έλαβε έως 0,3mg με RD<0,3=0,005 και RD≥0,3=0,013. Σε αναδρομική μελέτη του 1999 ο Gwirtz et al., 5969 ασθενείς που έλαβαν ΙΤM, παρουσιάζουν βαθμό ικανοποίησης 8,5/10. Ο κνησμός κυμάνθηκε σε ποσοστά 37%, εύκολα διαχειρίσιμος όμως με διφαινυδραμίνη. Η PONV που παρατηρήθηκε σε 25% αυτών αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με τη χορήγηση δροπεριδόλης ή προμεθαζίνης. Η ΑΚ σε 3% των ασθενών, χαρακτηρίστηκε ως εύκολα ανιχνεύσιμη και δεν υπήρξε ποτέ απειλητική για τη ζωή τους. Δεν καταγράφηκε κανένας θάνατος, κανένας τραυματισμός νεύρου και καμία λοίμωξη του ΚΝΣ. Τέλος αναφέρει τη σημαντική παράμετρο του κόστους της μεθόδου στα 54$, με το τότε κόστος της επισκληριδίου αναισθησίας (ΕΑ) να ανέρχεται στα 171$. Σε μετα-ανάλυση (2020 Koning et al.) 40 δημοσιεύσεων για επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, με συνολικά 2500 ασθενείς που έλαβαν ΙΤΜ (100-800μg)+PCA ή ivM+PCA, αναδεικνύεται το opioid sparing effect της ΙΤ μορφίνης, καθώς καταγράφηκε μείωση της κατανάλωσης PCA μορφίνης κατά 18,4mg το πρώτο 24ωρο και 25,5mg στις 48h. Η επίπτωση ΑΚ ήταν 0,5% στην ΙΤ ομάδα, με RR 1,1 όταν η δόση δεν υπερέβαινε τα 0,5mg, και 0,46% στην iv ομάδα. Σε μετα-ανάλυση (2009 Meylan et al.) 27 μελετών (15 καρδιοθωρακικές, 9 λαπαροτομές και 3 σπονδυλικής στήλης), με συνολικά 645 ασθενείς που έλαβαν 100μg-4mg ΙΤM, αναφέρεται η μείωση της διεγχειρητικής κατανάλωσης fentanyl ισοδυνάμων (WMD= -145μg), όπως και αυτή των μετεγχειρητικών αναγκών σε μορφίνη το πρώτο 24ωρο (WMD= -16,9mg). Επίσης καταγράφεται σημαντική μείωση των τιμών VAS σε ηρεμία στις 2,4,12,24h (2cm έως τις 4h και 1cm στις 12 και 24h) και στο βήχα (2cm στις 12h και 1,7 στις 24h). Σημειώνεται επίσης ελάττωση της διάρκειας νοσηλείας κατά 0,5d. Σε ότι αφορά τις παρενέργειες, AK καταγράφηκε στο 1% των ασθενών (NNH=84) και κνησμός στο 21% (NNH=6). Δεν υπήρξε καμία διαφορά με τα control group σε ότι αφορά τις πνευμονολογικές επιπλοκές, την καταστολή και την PONV. Σε μετα-ανάλυση (Sultan et al. 2016) 480 μαιευτικών περιστατικών που έλαβαν 50-100μg (LD group) ή 100-250μg (ΗD group), η πρώτη κλήση για rescue analgesic καταγράφεται στις 10-26h για το LD group και στις 14-40h για το HD. Δεν αναφέρεται AK, ούτε Apgar score<7. Ανασκόπηση (Richardson et al. 2009) σε ΚΧ ασθενείς που έλαβαν 6-30μg/kg ΙΤΜ, παρουσιάζει μειωμένα pain scores, μειωμένες ανάγκες σε μορφίνη ΜΤΧ και συντομότερη παραμονή στη ΜΕΘ σε σχέση με τα control groups και κανένα περιστατικό AK. Σε μελέτη (Askar et al. 2007) 33 ασθενών που έλαβαν 10μg/kg ITM για αναλγησία μετά θωρακοτομή, το VAS score σε ηρεμία στις 4h ήταν 1 και στο βήχα 2. Δεν καταγράφηκε επίσης AK. Σε αναδρομική μελέτη (Sakowska et al.) 171 ασθενών που υποβλήθηκαν σε μείζονες επεμβάσεις ήπατος-παγκρέατος-χοληφόρων (ΗΡΒ), προκύπτει η σαφώς μεγαλύτερη ανάγκη για rescue analgesia της ΙΤΜ ομάδας (με χαμηλή δόση μορφίνης όμως MD 0,2mg) σε σχέση με τη θωρακική επισκληρίδιο (ΤΕΑ).
       42
         ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΟΡΦΙΝΗΣ ΣΕ ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ – ΥΠΕΡ
Παπαμιχαήλ Κωνσταντίνος
Αναισθησιολόγος Επιμελητής Α’ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
    67
   





















































































   65   66   67   68   69