Page 8 - ANAESTHESIA_ABSTRACT_BOOK
P. 8

    ΠΕΡΙΛΉΨΕΙΣ ΟΜΙΛΙΏΝ
ΣΥΝΕΔΡΙΑ 2
ΑΙΜΌΡΡΑΓΙΑ - ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ
Τα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC) είναι το μέσο με το οποίο μεταφέρεται το οξυγόνο από την κυψελίδα στον τελικό προορισμό του (το μεμονωμένο κύτταρο) για αερόβια χρήση. Επίσης, τα ερυθρά αιμοσφαίρια συμμετέχουν και στη ρύθμιση της μικροκυκλοφορίας, προσπαθώντας να εξισορροπήσουν την προσφορά με τη ζήτηση οξυγόνου. Πειράματα έχουν δείξει ότι, όταν τα ερυθρά αιμοσφαίρια βρεθούν σε περιβάλλον με χαμηλή μερική πίεση οξυγόνου ή χαμηλό pH, εκκρίνουν 5’-τριφωσφορική αδενοσίνη (ATP). Η ενδοαυλική αύξηση του ATP προκαλεί αγγειοδιαστολή, η οποία διευκολύνει τη ροή ερυθρών αιμοσφαιρίων και βελτιώνει τη διαθεσιμότητα οξυγόνου.
Η συγκέντρωση, το σχήμα ή/και η παραμόρφωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων επηρεάζουν το ιξώδες και, μ’ αυτόν τον τρόπο, τη δυναμική της ροής του αίματος. Για παράδειγμα, η αναιμία μπορεί να γίνει καλά ανεκτή όταν το καρδιοαγγειακό και το αναπνευστικό σύστημα μπορούν να αναπτύξουν επαρκείς αντισταθμιστικούς μηχανισμούς, ώστε να αυξηθεί η ροή του αίματος και η διαθεσιμότητα οξυγόνου στην περιφέρεια, για να καλυφθούν οι μεταβολικές ανάγκες. Η αιμοαραίωση επειδή μειώνει το ιξώδες, προκαλεί αύξηση της ροής του αίματος στη μικροκυκλοφορία, και μ’ αυτόν τον τρόπο, αρχικά μπορεί να αντισταθμίσει τη χαμηλότερη περιεκτικότητα του αίματος σε οξυγόνο. Σε μέτρια αιμοαραίωση, εκτιμάται ότι το ήμισυ της αύξησης της ροής στη μικροκυκλοφορία οφείλεται σε μείωση του ιξώδους του αίματος. Ωστόσο, η συνεχιζόμενη ακραία αιμοαραίωση μετά από αυτό το σημείο, οδηγεί σε αγγειοσυστολή, ελαττωμένη ροή, ανεπαρκή διαθεσιμότητα και χρέος οξυγόνου.
Η μετάγγιση αποθηκευμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι μια θεραπεία που εφαρμόζεται καθημερινά. Στις Ηνωμένες Πολιτείες χορηγούνται πάνω από 10 εκατομμύρια μονάδες κάθε χρόνο. Τα αποθηκευμένα ερυθρά αιμοσφαίρια χορηγούνται συνήθως για διόρθωση της αναιμίας ή της απώλειας αίματος, και η βασική υπόθεση πίσω από αυτήν την πρακτική είναι ότι τα μεταγγιζόμενα ερυθρά αιμοσφαίρια, κατά πάσα πιθανότητα, θα έχουν φυσιολογική λειτουργικότητα. Μεταβολές κατά την αποθήκευση των ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να επηρεάσουν τη μετέπειτα λειτουργικότητά τους in vivo. Κατά την αποθήκευση, η γλυκόλυση παράγει πρωτόνια και γαλακτικό, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένα επίπεδα του μείζονος αλλοστερικού τροποποιητή της αιμοσφαιρίνης, του 2,3-διφωσφογλυκερικού οξέος (2,3- DPG). Η μείωση του 2,3-DPG, σύμφωνα με την καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης, προκαλεί μείωση της αιμοσφαιρίνης P50, δηλαδή προκαλείται αύξηση της χημικής συγγένειας του οξυγόνου και της αιμοσφαιρίνης, γεγονός που μπορεί να διαταράξει την ομαλή αποδέσμευση του οξυγόνου από την αιμοσφαιρίνη στην περιφέρεια.
Τα μειωμένα επίπεδα ΑΤΡ και το ελαττωμένο pH κατά την αποθήκευση των ερυθροκυττάρων προκαλούν μια μεταβολή του σχήματός τους, που δυσχεραίνει τη ροή του αίματος στη μικροκυκλοφορία. Έχει επίσης αποδειχτεί ότι, αποθηκευμένα ερυθρά αιμοσφαίρια μπορεί να προσκολληθούν στο ενδοθήλιο, αποκλείοντας δυνητικά τη μικροκυκλοφορία.
Όσον αφορά το νιτρικό οξείδιο (ΝΟ), η ακεραιότητα της μεμβράνης του ερυθροκυττάρου και το άθικτο ενδοθήλιο, αποτελούν φραγμό στη διάχυση και εμποδίζουν την αδρανοποίηση του νιτρικού οξειδίου από την αιμοσφαιρίνη που βρίσκεται μέσα στο ερυθρό αιμοσφαίριο. Ωστόσο, η ακεραιότητα της ερυθροκυτταρικής μεμβράνης διασπάται κατά την αποθήκευση στην τράπεζα αίματος, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση σιδήρου και ελεύθερης αιμοσφαιρίνης, σε ποσότητες μάλιστα ανάλογες με τη διάρκεια της αποθήκευσης. Έχει βρεθεί ότι η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη που χορηγείται κατά τη μετάγγιση αποθηκευμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να οδηγήσει σε αγγειοσυστολή, αδρανοποιώντας το ΝΟ και την αγγειοδιαστολή που αυτό προκαλεί. Παράλληλα, η διαθεσιμότητα του νιτρικού οξειδίου μειώνεται κατά την αποθήκευση, παραβλάπτοντας την ικανότητα των μεταγγιζόμενων ερυθρών αιμοσφαιρίων να μεσολαβούν στην υποξική αγγειοδιαστολή.
Παρόλο που η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνει την ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου, πολλές μελέτες αδυνατούν να δείξουν ταυτόχρονη αύξηση στους δείκτες της ιστικής οξυγόνωσης ή της μικροκυκλοφορίας, όπως τα γαλακτικά, τα ScVO2, SVO2, DO2-VO2, OER, το γαστρικό pH, το StO2 (Near-Infrared Spectroscopy -NIRS), η αναλογία lactate/pyruvate (Tissue Microdialysis), ή το tcpO2 (Transcutaneous Oxygen Tension).
Σύμφωνα με μια συστηματική ανασκόπηση που μελέτησε τα αποτελέσματα της μετάγγισης ερυθρών αιμοσφαιρίων στην οξυγόνωση των ιστών και τη μικροκυκλοφορία ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ και δημοσιεύτηκε στο Transfusion Medicine το 2017, η πλειοψηφία των δημοσιευμένων μελετών μέχρι σήμερα δεν δείχνει ευεργετικά αποτελέσματα. Το αποτέλεσμα αυτό συμφωνεί με τα ευρήματα άλλων ανασκοπήσεων, όπου έχει επανειλημμένα δειχθεί ότι η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων σε ασθενείς στη ΜΕΘ συνοδεύεται από αύξηση της θνητότητας. Παρόλα αυτά, σε αρκετές μελέτες έχει δειχθεί ότι ασθενείς με διαταραχές στους δείκτες της οξυγόνωσης των ιστών ή της μικροκυκλοφορίας πριν από τη μετάγγιση, παρουσιάζουν βελτίωση μετά τη μετάγγιση, ενώ ασθενείς με φυσιολογικές παραμέτρους όχι. Το εύρημα αυτό υποστηρίζει έντονα μια νέα στρατηγική στην καθημερινή κλινική πρακτική, όπου η απόφαση για μετάγγιση θα στηρίζεται στην ύπαρξη διαταραχών στους δείκτες της οξυγόνωσης των ιστών ή/και της μικροκυκλοφορίας κι όχι σε αυθαίρετες τιμές της αιμοσφαιρίνης.
       05
         ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΕΡΥΘΡΩΝ ΣΤΗ ΜΙΚΡΟΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ
Χατζάρας Παύλος
Αναισθησιολόγος – Εντατικολόγος, Επιμελητής Ά – ΜΕΘ ΓΝΝ Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη
    8
    



















































































   6   7   8   9   10